Discussion de réponses à la crise sanitaire du SARS-Cov-2 / Covid-19

Afin de discuter des réponses adéquates à apporter à la crise de la Covid-19, il convient d’abord de faire l’état des lieux, de circonscrire les problèmes, d’analyser les approches utilisées jusqu’à présent, de discuter de leur efficacité par rapport à leurs coûts, d’identifier d’autres approches connues ou innovantes qui pourraient être plus agiles et pertinentes à court et long termes, le tout dans une optique de débat scientifique, c.-à-d. basé sur des articles, études et données référencées.

1. Définir exactement le problème 

• La Covid-19 n’est pas vraiment une pandémie, mais plutôt une syndémie : ¹https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext. 
  
  Quelques définitions:
  
  Une épidémie désigne l’augmentation rapide d’une maladie en un lieu donné sur un moment donné. L’emploi du terme dans le langage courant a tendance à ignorer ou à confondre l’incidence (nouveaux cas par unité de temps et de population) et la prévalence de la maladie (cas cumulés dans la population). Le terme est ainsi utilisé de façon extensive, même par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), pour qualifier des phénomènes similaires autres que ceux relatifs aux maladies infectieuses, par exemple pour qualifier le développement rapide de l’obésité sur la planète.
  
  Une pandémie est une épidémie présente sur une large zone géographique internationale et qui touche une partie particulièrement importante de la population mondiale.
  
  Une syndémie caractérise un entrelacement de maladies, de facteurs biologiques et environnementaux qui, par leur synergie, aggravent les conséquences de ces maladies sur une population.
• En effet, depuis avril-mai 2020 (après la “première vague”), il a été en effet clairement établi que si le coronavirus SARS-CoV-2 peut se communiquer à l’ensemble de la population, par contre, les formes sévères de la maladie Covid-19 qui entraînent une hospitalisation, voire un décès, concernent, en (très) grande majorité, des personnes présentant des risques bien identifiés, augmentant avec l’âge (en Belgique, 94% des personnes décédées de la Covid-19 sont âgées de plus de 65 ans et 82% des personnes décédées ont plus de 75 ans (source: Sciensano)) ou des facteurs de comorbidité comme l’obésité, le diabète, l’hypertension… (73% des patients admis à l’hopital ont au moins une co-morbidité  ²https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_THEMATIC%20REPORT_COVID-19%20HOSPITALISED%20PATIENTS_FR.pdf).
• De même, les projections initiales du taux de létalité de la Covid-19 étaient amplement surestimées car on se basait alors sur le “case-fatality rate” (ou CFR, les cas étant ici les infections détectées). Or, en l’absence de tests systématiques et vu la proportion importante d’infections asymptomatiques, il est plus juste d’estimer l’ “infection fatality rate” (IFR), à savoir la proportion de personnes réellement infectées qui décèdent (la proportion de cas est donc inférieure au nombre réel d’infections car toutes ne sont pas détectées). Or, les estimations de l’IFR ont sans cesse été revues à la baisse depuis la “première vague”. Globalement, il se situe aujourd’hui en moyenne autour de 0,23% ³https://www.who.int/bulletin/volumes/99/1/20-265892.pdf, à comparer aux 0,1-0,2 % de la grippe. L’IFR est cependant très hétérogène selon l’âge de la population et ses comorbidités (cf. point précédent).
• Etant donné la difficulté d’attribuer un décès à une cause précise, la surmortalité est alors souvent prise comme indicateur plus fiable pour estimer le réel fardeau de la Covid-19. Or, s’il est indéniable que celle-ci est, en 2020, supérieure en chiffres absolus à celle de la période 2016-2019, c’est bien moins clair en chiffres relatifs quand on tient compte de l’accroissement de la population et en particulier de l’augmentation du nombre et de la proportion de personnes âgées de plus de 65 ans (+14% depuis 2010, + 29% depuis 2000, +44% depuis 1992, source Statbel). Leur taux de surmortalité en 2020 apparaît alors inférieur à 0,5% de leur population, et donc inférieur à celui de certaines années précédant 2010. L’analyse de l’ensemble des causes de mortalité en Belgique n’est pas disponible pour 2020, ni depuis 2017 d’ailleurs, rendant impossible toute analyse plus approfondie. Sachons toutefois qu’il n’est pas exceptionnel que l’épidémie de grippe saisonnière cause plus de 4.000 décès excessifs ⁴Centre National Influenza (wiv-isp.be) et que la Belgique a connu plusieurs épisodes de forte surmortalité depuis la seconde guerre mondiale ⁵All-cause mortality supports the COVID-19 mortality in Belgium and comparison with major fatal events of the last century | Archives of Public Health | Full Text (biomedcentral.com).

Note importante : Notre intention n’est aucunement de minimiser la crise sanitaire que nous vivons, ni de prétendre que la Covid-19 soit une maladie bénigne. Elle présente de nombreux dangers et encore de grandes inconnues, et son coût humain est déjà très important. Toutefois, il est essentiel de remettre les choses dans le contexte plus large du fardeau des maladies afin d’apprécier si la riposte est proportionnelle à la menace et si elle ne risque pas d’avoir des effets indirects négatifs plus importants que les effets directs sur le contrôle de la maladie elle-même. Ensuite, il est essentiel de faire évoluer la riposte au fur et à mesure de l’évolution de la situation et des connaissances nouvelles, notamment apportées par les études et publications scientifiques internationales. Or, il semble qu’en Belgique, comme ailleurs, il y ait une certaine inertie dans la prise de décisions: l’approche utilisée reste la même, les mesures prises dans l’urgence en mars 2020 sont reconduites sans s’adapter aux évolutions manifestes du contexte et des connaissances.

2. Origines possibles des réponses non adaptées à la situation nouvelle

Pour quelles raisons les mesures de santé publique prises à partir de juin 2020, après le premier confinement, n’ont-elles pas été adaptées à ces changements de situation et de connaissances ? 

Une raison majeure pourrait être la focalisation de nos comités d’experts sur le contrôle (fort incertain) du coronavirus SARS-CoV-2 en lui-même, et de ses variants ensuite, et non sur la maladie Covid-19, qui est infiniment plus complexe ! En résultent une série d’approches et de décisions successives qui n’avaient jamais été envisagées dans le cas des épidémies précédentes.

Il convient de souligner que de tels biais cognitifs (se matérialisant souvent ici par des assertions péremptoires qui ne sont pas toujours basées sur un consensus scientifique récent et probant) ne sont pas propres à la Belgique. Nous faisons ici une synthèse en 10 points, que nous appelons “les dix biais capitaux”, corroborée par de nombreux articles de la littérature, d’opinions et de perspectives … écrits par des professionnels éminents dans leur champ respectif.

Ces dix points ne sont pas présentés par ordre d’importance, mais selon une logique de liens entre les concepts successifs. 

• Biais originel: sacrifier la santé publique sur l’autel de la virologie. Si dans un premier temps, l’objectif affiché “d’aplatir la courbe des cas” a été très bien compris par la population et était probablement nécessaire pour éviter l’engorgement des hôpitaux, le maintenir – voire pire, le transformer, sans jamais le dire clairement, ni en discuter démocratiquement et scientifiquement, en un objectif de minimisation du nombre de tests PCR positifs – n’est pas admissible. L’objectif final doit rester la santé publique au sens large et le maintien de la capacité hospitalière pour garantir des soins appropriés à tous en fonction de leurs besoins…, pas la minimisation de l’incidence du seul SARS-CoV-2. Le biais dans la constitution fort unidisciplinaire des comités d’experts pourrait être une origine possible de cette approche limitative. Alors que l’OMS recommande d’adopter une approche globale de l’épidémie, l’Europe a confié l’évaluation de la situation épidémique à l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dont l’évaluation repose essentiellement sur “the 14-day case notification rate per 100.000 inhabitants” ⁶https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/situation-updates/weekly-maps-coordinated-restriction-free-movement, soit une approche visant plutôt la suppression du SARS-CoV-2 (dite “zéro-Covid”), ou du moins s’en rapprochant. D’où cela vient-il ? Peut-être simplement des missions incomplètes de l’ECDC ⁷https://www.ecdc.europa.eu/en/about-ecdc? Nos comités d’experts belges ont été largement organisés et orientés sur les mêmes bases, avec un poids majeur accordé aux virologues et épidémiologistes. Nombre de ceux-ci ont d’ailleurs signé un appel européen allant dans ce même sens unique ⁸https://www.containcovid-pan.eu/. Les signataires belges de cet appel incluent en effet Emmanuel André, Omer Van den Bergh, Philippe Beutels, Pierre Van Damme, Nicolas Dauby, Mathias Dewatripont, Marius Gilbert, Herman Goossens, Daniel Gros, Niel Hens, Geert Molenberghs, Erika Vlieghe. Une telle stratégie nous paraît non seulement incomplète (car elle se focalise sur le virus uniquement, pas la maladie ou la santé publique au sens large) mais aussi d’un efficacité très incertaine et probablement illusoire dans le contexte européen, caractérisé par de fortes densité et mobilité de populations. Cette stratégie exige, de plus, la mise en place d’un contrôle étroit de la population qui est très éloigné de l’idéal démocratique de nos sociétés.

• Biais n°2: la stratégie de test et l’utilisation de tests PCR naso-pharyngés, sans doute proposée initialement par des experts de laboratoire (peut-être en dépit d’éventuels conflits d’intérêt, à débattre). Ces tests ont été initialement développés pour une assistance au diagnostic précis en milieu médical. Par contre, pour du dépistage de masse, il est clairement établi que ces tests PCR naso-pharyngés, surtout si mal ou peu calibrés en laboratoires, ont une sensibilité trop importante par rapport à la charge virale réellement contaminante, ont un coût trop important pour réaliser des études de prévalence dans l’ensemble de la population, donnent des résultats dans un délai trop long par rapport aux symptômes et au pic de contagiosité individuel, … ⁹https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00425-6/fulltext?fbclid=IwAR3PxCfx61ke1qYhlIScNHNVRBuJELMtFfEqyvC3dbYohyjj-QqKE057lIU. Ils conduisent donc à une mauvaise mesure de la situation épidémique réelle et se focalisent une fois de plus sur le virus, pas la maladie. Ceci ne fait qu’accroître la confusion entretenue depuis le début de l’épidémie entre “cas positifs” et “malades” – cette confusion étant probablement initialement due aux craintes de contaminations en masse par les porteurs asymptomatiques. Mais, depuis, ces craintes ont été largement revues à la baisse ¹⁰Asymptomatic transmission of covid-19 | The BMJ. De la même manière, au niveau des hospitalisations et des décès, aucune différence ne semble faite entre les cas pour cause de Covid-19, et ceux qui résultent d’une autre maladie, mais ont été testés positifs au SARS-CoV-2, même s’ils n’avaient qu’une infection légère, voire ancienne! 
  
  Pour plus de détails, nous vous invitons à consulter les documents suivants établissant:
  
  1° La limite de détection des tests PCR à quelques milliers de copies d’ARN du virus par millilitre ¹¹https://www.fda.gov/media/134922/download. Cela signifie que sous ce seuil, le résultat est inutilisable. Ce seuil correspond à 32-39 cycles d’amplification PCR selon les équipements. Les tests PCR en Belgique sont pourtant parfois poussés à plus de 40 cycles, c.-à-d. au-delà de l’incertitude de la mesure. Par analogie, acceptez-vous d’être verbalisé pour excès de vitesse par un radar mal calibré?
  
  2° La définition de cas positifs par Sciensano, indiquant clairement que des tests montrant des charges virales inférieures à 100 mille copies d’ARN par mL ne devraient pas être automatiquement comptabilisés comme vrais positifs ¹²https://covid-19.sciensano.be/fr/procedures/rt-pcr-0 . En effet, de telles charges virales très faibles présentent peu de risques de transmission ¹³https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2820%2930985-3/fulltext?fbclid=IwAR3RVLjGrBRbApUPRT3Q15ewjd8E4Vg4S4nNxWwgYQW4O83PyuyKddtI6Jc. 
  
  3° La recommandation du Risk Assessment Group qui est, au contraire, de ne pas automatiquement exclure des résultats faiblement positifs (charge virale inférieure à 1000 copies d’ARN par mL) des bases de données pour le tracing et l’isolation ¹⁴https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/20201208_Advice%20RAG%20Interpretation%20and%20reporting%20of%20COVID%20PCR%20results.pdf. Pourtant, sous la limite de détection, c.-à-d. dans le bruit de la mesure, cela revient à tirer le résultat à pile ou face !
  
  4° L’annonce par le gouvernement belge, en décembre 2020, que les charges virales ou nombres de cycles d’amplification seraient documentés n’a toujours pas été mise en pratique ¹⁵https://www.rtbf.be/info/societe/detail_coronavirus-les-resultats-des-tests-pcr-vont-bientot-etre-nuances-avec-positifs-faible-normal-ou-fort?id=10660438.
  
  Il importe donc de bien se rappeler qu’un test PCR rapporté positif n’équivaut pas à un cas certain de contamination au SARS-CoV-2, encore moins à un cas de maladie, contrairement à la confusion fréquemment observée dans les médias ! A nouveau, le tableau de bord est imprécis et incomplet, notamment pour le pilote !
  
• Biais n°3: l’absence de prévention des formes sévères et la non-recherche de traitements précoces de la Covid-19. Il est établi qu’outre l’immunité humorale contre le SARS-CoV-2 (anticorps naturels ou acquis par la vaccination), l’immunité cellulaire (lymphocytes T cytotoxiques) joue un rôle très important dans la lutte contre les infections virales ¹⁶How ‘killer’ T cells could boost COVID immunity in face of new variants (nature.com)… Or, cette immunité cellulaire est mise à mal par l’âge et par de mauvaises habitudes de vie (carences nutritionnelles, sédentarité, stress, exposition à des pollutions chimiques, manque de sommeil, …). Nombre de ces facteurs ont d’ailleurs pu être amplifiés par certaines mesures de confinement ¹⁷Psychological Stress and the Human Immune System: A Meta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry (nih.gov) ; Anxiety about coronavirus can increase the risk of infection — but exercise can help … Continue reading. Il est étonnant que, bien que l’on sache depuis longtemps qu’une vaste proportion de la population belge souffre de déficits nutritionnels chroniques, il n’ait pas été proposé de généraliser la supplémentation en vitamine D, zinc, probiotiques, … ne fût-ce que pour les personnes à risques (pas en traitement de la Covid-19, mais par mesure de santé générale). L’absence, souvent pointée, de représentants des médecins généralistes dans les comités d’experts est peut-être à l’origine de ce manque de vision plus globale de la santé. 
  
  En ce qui concerne le traitement de la Covid-19, la littérature scientifique n’a pas encore dégagé un consensus quant à l’utilité de certains antiviraux, anti-inflammatoires, antibiotiques et anticoagulants autres que la dexaméthasone ¹⁸https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436?query=TOC. Certains articles indiquent une certaine efficacité dans les formes précoces ou légères de la maladie, que ne confirment pas d’autres études menées en hôpital, parfois dans des conditions et avec des protocoles très différents. Face à cette incertitude, le principe de précaution devait-il aboutir à arrêter des études scientifiques pourtant indispensables, à déconseiller toute prise en charge rapide des malades par les médecins généralistes, voire à leur retirer leur liberté de prescription à des patients dont ils connaissent le dossier médical ? Les réponses évidentes, scientifiques et médicales, nous paraissent être : non, non et non. Au contraire, il nous semble qu’on a préféré se concentrer à nouveau sur le virus, puis investir dans la recherche de ses variants, mais en renonçant à essayer de traiter les tout premiers symptômes de la Covid, comme on l’a toujours fait pour toutes les autres maladies ! 
  
• Biais n°4 : réduire la santé à sa seule dimension biologique. La gestion de la crise s’est limitée à une vision de la santé correspondant à “l’absence de (d’une) maladie” et non pas selon sa définition scellée dans la constitution de l’OMS, à savoir “un état complet de bien-être physique, mental et social”. Elle a réduit l’humain à sa dimension biologique et a fait fi de ses besoins de contacts sociaux, de liberté, de sport, de culture … ¹⁹https://plus.lesoir.be/318833/article/2020-08-15/la-chronique-carta-academica-crise-du-covid-la-tyrannie-du-risque-zero. Même les médecins et soignants de première ligne ont été écartés, parfois interdits de soigner comme ils l’entendaient, au profit de la gestion d’indicateurs et de l’élaboration de protocoles standardisés, ne prenant pas en compte les besoins spécifiques de chaque individu.
  
  Le développement extrêmement rapide de plusieurs vaccins a inspiré une confiance considérable aux responsables de la santé du monde entier, induisant l’illusion d’une possible éradication du virus SARS-CoV-2 par la vaccination universelle, une performance jamais atteinte dans l’Histoire. Ce biais a permis de penser qu’en attendant une couverture vaccinale suffisante, mais correspondant à un pourcentage incertain de la population, il convient de ne pas relâcher les mesures de restriction et de maintenir les risques de contamination aussi proches de zéro que possible. Leur disponibilité a propulsé les vaccins, quels qu’ils soient, au rang d’unique solution à la syndémie actuelle, parfois en minimisant des recommandations émises suite aux effets secondaires, attendus comme pour tout vaccin, mais demandant des mises en garde et potentiellement le choix entre deux vaccins différents pour les patients, selon leur profil.
  
  Il convient toutefois de garder en mémoire que ce principe empêche toute forme de déconfinement, même partiel, même segmenté, tant que la logistique mise en œuvre ne permet d’atteindre une couverture vaccinale suffisante, sachant que les livraisons de vaccins ont d’importantes variations de disponibilité. En outre, aucune élimination du virus n’est envisageable si l’immunité collective, naturelle ou vaccinale, n’est pas établie dans le monde entier avec la même efficacité.
  
  A nouveau, il ne s’agit ici aucunement d’adopter une attitude anti-vaccins, puisqu’il faut bien le préciser, mais d’éclairer le fait qu’il s’agit d’une approche incomplète qui ne peut avoir des effets globaux à très court terme, et dont les effets à long terme sont incertains.

• Biais n°5 : rechercher l’adhésion de la population par l’émotion, la peur, l’infantilisation, la menace, les sanctions et la contrainte. Et pour ce faire, communiquer des informations qui ne sont pas basées sur des évidences scientifiques probantes, donc qui ne résistent pas à l’analyse approfondie, voire même heurtent le sens commun, et génèrent une anxiété, un stress, une détresse, une précarité peut-être finalement plus dévastateurs que la Covid-19 au niveau de la santé publique, comme nous l’avons expliqué précédemment ²⁰Les mesures de lutte contre le Covid-19 ont aussi des coûts! Elles pèsent de façon disproportionnée sur les pauvres et les vulnérables – Le blog du #covidrationnel. Les exemples sont trop nombreux pour être listés ici. Globalement, ce qui leur est commun et représentatif est le manque de peer-reviewing critique et multidisciplinaire, notamment avec d’autres experts en médecine générale, en santé publique, ou encore en statistiques ou modélisation mathématique avancées. En résultent:
  
  1) des hypothèses scientifiques sous-jacentes, posées a priori comme grille d’analyse, sans être largement discutées;
  2) des affirmations péremptoires basées sur des chiffres et des diagrammes non-disponibles pour les autres chercheurs;
  3) des extrapolations de résultats basés sur des échantillons non représentatifs de la population dans son ensemble;
  4) des modélisations de corrélation, non de causalité, entre des paramètres de fitting et des indicateurs épidémiologiques peu précis, mal définis…
  
  En corollaire, espérer obtenir l’adhésion de la population à des mesures de niveau d’alerte maximale qui n’ont pas de justification scientifique est illusoire. Il est en effet connu que les populations sont amplement plus susceptibles de suivre des mesures qu’elles jugent justifiées que des mesures qu’elles jugent incohérentes ou arbitraires.

• Biais n°6 : confondre équité et égalité. Il est connu, en santé publique, que des mesures ciblées sur les populations les plus vulnérables et/ou susceptibles sont beaucoup plus efficaces, efficientes et équitables que des mesures générales visant l’entièreté de la population. Le grand principe de santé publique qu’est l’équité entend précisément adapter les interventions selon les besoins des personnes, et certainement pas imposer les mêmes mesures à tous (une analogie serait la suivante: faut-il imposer le préservatif aux couples institués pour prévenir la transmission du VIH dans la population?). Il serait grand temps d’adopter des mesures ciblées sur les groupes à risque et les clusters potentiels connus: entreprises, maisons de repos et de soins (MRS), hôpitaux. 
  • Prenons un exemple. La Wallonie a commencé à prendre des mesures spécifiques en MRS avec les tests salivaires dès novembre 2020, la Flandre pas, avec un impact potentiel significatif sur les décès qui y ont été constatés (source: rapport Sciensano hebdomadaire). Inversement, seule la Belgique a connu en Europe un pic de surmortalité avec la canicule de l’été 2020, pourquoi ? ²¹https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps.
  • Par contre, alors que les entreprises représentent plus de 30% des clusters actifs en Belgique depuis des mois, aucun dépistage systématique n’y a été mis en place. On commence seulement à en parler depuis mi-mars 2021. Les clusters en hôpitaux représentent une autre donnée significative, non documentée. 
  • Inversement, on a souvent concentré l’attention sur des épiphénomènes représentant des nombres de cas potentiels non significatifs, comme les métiers de contact dont la réouverture n’a toujours pas amené de troisième vague, les voyages dits non-essentiels dont le taux de tests positifs a toujours été inférieur à celui de ceux concernant les Belges restés au pays, les salles de spectacles ou auditoires universitaires en dépit des études montrant leur risque négligeable dans la transmission du virus, … 

• Biais n°7: une sous-utilisation de tests d’autre nature que la PCR naso-pharyngée. Alors que la plupart des contaminations sont, depuis des mois, retracées dans les collectivités (entreprises, MRS, écoles, …) et dans les familles, aucune stratégie de test spécifique n’y a été envisagée et déployée de manière systématique et rapide, pour diminuer le temps de réaction face à un foyer d’infections (à moins de 24h, à comparer avec 3-4 jours en moyenne pour la PCR naso-pharyngées entre l’apparition des symptômes, le prélèvement chez un spécialiste, l’analyse et le reporting, selon Sciensano). Des modèles montrent pourtant que réduire ce délai est critique et plus efficace pour enrayer une épidémie  ²²https://journals.plos.org/ploscompbiol/article?id=10.1371/journal.pcbi.1008388#sec001. En collectivité, le développement de tests PCR salivaires permet un déploiement rapide et facile (sur le terrain même, sans personnel qualifié). Disponibles à l’Université de Liège dès septembre 2020, ils ont seulement été utilisés dans les MRS wallonnes en novembre et dans les écoles, d’abord flamandes, en 2021. Pour les familles, l’utilisation de tests antigéniques (Ag) à faire soi-même, bien que particulièrement efficaces dans une gestion épidémique, a été bloquée au niveau gouvernemental et de l’INAMI. Il est très étonnant que l’utilisation de ces tests soit maintenant recommandée pour le mois de mai 2021 en Belgique, alors qu’ils sont certifiés en Wallonie depuis avril 2020 pour les tests Ag (par ex. Coris BioConcept) et septembre 2020 pour les tests PCR salivaires (ULg), et largement répandus dans les pays voisins. De plus, de nombreuses personnes restent non informées de leur état sérologique, qui peut également être obtenu via des auto-tests d’anticorps, également disponibles en Wallonie (par ex., Zentech). Ce dernier point est en fait crucial, car alors qu’on vante l’immunité acquise par la vaccination, il n’y a aucune considération de l’immunité naturellement acquise, quand bien même cette dernière permettrait d’économiser la moitié des doses de vaccins ²³Antibody Responses in Seropositive Persons after a Single Dose of SARS-CoV-2 mRNA Vaccine | NEJM. 

• Biais n°8: ne pas quantifier et prendre en considération les effets collatéraux. On entend parfois, sur base d’une règle de trois, que 60.000 vies auraient été “sauvées” en Belgique grâce aux mesures de confinement. Il s’agit là d’une estimation maximale car basée sur une extrapolation des indicateurs les plus élevés qui ne tiennent compte ni du profil de risque des individus, ni des progrès dans les traitements, ni surtout du fait qu’il y avait une alternative à ces mesures de confinement, à savoir des mesures ciblées, proportionnées et coût-efficaces. Plusieurs auteurs ont produit des études polémiques qui remettent complètement en question l’efficacité du confinement dans la réduction de la mortalité due à la Covid-19 ²⁴Frontiers | Covid-19 Mortality: A Matter of Vulnerability Among Nations Facing Limited Margins of Adaptation | Public Health (frontiersin.org) ²⁵Stay-at-home policy is a case of exception fallacy: an internet-based ecological study | Scientific Reports (nature.com) ²⁶Frontiers | COVID-19: Rethinking the Lockdown Groupthink | Public Health (frontiersin.org). Selon des épidémiologistes de Stanford University, l’effet maximal du confinement se situerait autour d’une réduction de 15% des cas ²⁷Assessing mandatory stay‐at‐home and business closure effects on the spread of COVID‐19 – Bendavid – 2021 – European Journal of Clinical Investigation – Wiley Online … Continue reading; selon ce raisonnement, 4.000 décès auraient été évités plutôt que 60.000.     
  
  Toutefois, il est important de comprendre que toute mesure a non seulement des effets directs (positifs, ici en termes de réduction du nombre de cas et de décès), mais aussi des coûts et des effets indirects. Or, il est possible, voire probable, qu’en tenant compte des effets à long terme des mesures de confinement strictes, le nombre de victimes collatérales dépasse largement, à terme, les décès évités à court terme. En effet, l’augmentation du nombre de Belges qui vivent dans la précarité, qui décrochent de l’école et/ou qui sombrent dans la dépression du fait du confinement mènera inexorablement à une perte d’années de vie ajustées à la qualité de vie (QALYs – un des indicateurs traditionnellement utilisés en santé publique, mais qui est subitement devenu tabou dans le cadre de cette crise), perte qui s’annonce comme beaucoup plus élevée que le nombre de QALYs épargnés du fait du confinement. Pour une explication intuitive de ce raisonnement, vous pouvez vous référer à une précédente carte blanche ²⁸Les mesures de lutte contre le Covid-19 ont aussi des coûts! Elles pèsent de façon disproportionnée sur les pauvres et les vulnérables – Le blog du #covidrationnel.

• Biais n°9: ne pas analyser l’effet réel des mesures de restriction. S’il est extrêmement difficile d’isoler les effets de chaque mesure spécifique ²⁹Évaluer les effets des différentes mesures de lutte contre le Covid-19, mission impossible ? (theconversation.com), il n’en demeure que la Belgique et d’autres pays reconduisent des mesures de restriction générales, non différenciées, sans les avoir évaluées et donc sans savoir lesquelles sont efficaces et lesquelles n’ont aucun impact. Prenons l’exemple de la fameuse “bulle de 1” pour diminuer les contacts. Cette innovation belge a souvent été avancée comme “la” solution pour “aplatir la courbe”, et son effet aurait été démontré par des modèles mathématiques. Or, ce concept de “bulle de 1” n’existe pas dans la littérature scientifique, à notre connaissance. Si la réduction des contacts y apparaît comme une solution évidente, parmi d’autres, pour réduire la transmission du virus, le concept de “bulles sociales” est par exemple défini, dans un article de Niel Hens, un des modélisateurs belges conseillant le GEMS, comme la combinaison de deux ménages avec des caractéristiques particulières ³⁰https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.01.20144444v3.full. D’autres articles recommandent, en général, une réduction du nombre de contacts à risques (c.-à-d. sans mesures “barrière”) de l’ordre de 75 à 80% pour obtenir un effet significatif sur le nombre de décès ³¹https://journals.plos.org/ploscompbiol/article?id=10.1371/journal.pcbi.1008388#sec001, mais indiquent aussi que la réduction du temps de détection des cas infectieux à moins de 24h a un effet encore plus significatif. De plus, cette mesure de restriction – tout comme une série d’autres mesures de niveau d’alerte 4, telles que la fermeture des auditoires, des salles de spectacles, des métiers de contacts, des magasins non-essentiels, des voyages à l’étranger, etc. – ne semble avoir eu aucun effet sur les courbes de tests PCR positifs, d’hospitalisations ou de décès lors de la 2è vague en Belgique ³²https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/. 
  
  Vu l’hétérogénéité et la complexité de la Covid-19, il semble évident que des mesures ciblées sur les événements les plus à risque (à savoir les contacts rapprochés en milieu confiné, par opposition aux contacts à l’extérieur, où la transmission du virus est très faible ³³Covid: Can you catch the virus outside? – BBC News, et ciblées sur la population la plus à risque de développer une forme sévère de la maladie (telles que fournir des masques FFP2 aux personnes âgées et/ou en surpoids, avec hypertension, diabète, …) seraient plus efficaces et efficientes que des mesures indifférenciées.

• Biais n°10: l’interdiction des débats scientifiques et démocratiques. De nombreux scientifiques, parmi les plus éminents aux niveaux mondial et national, qui ont voulu faire entendre un discours discordant, discuter les neuf biais précédents ou proposer des alternatives, se sont vu étiqueter de “rassuristes”, “négationnistes”, …, voire “complotistes” et mis à l’index, interdits de parole … tant dans les médias qu’au sein même de nos communautés scientifique et médicale. Sommes-nous revenus au temps de l’Inquisition? N’avons-nous pas appris que l’essence même de la science se trouve dans le débat contradictoire, ainsi que dans la multiplicité des approches venant de la collaboration entre disciplines scientifiques diverses? Le besoin d’immédiateté, de buzz dans les médias … peu conscients des pratiques scientifiques, mais aussi l’attitude assertive de certains “experts” ou commentateurs très médiatisés, ne reposant pas sur des bases scientifiques largement reconnues, ont exacerbé les antagonismes contre-productifs, au lieu de contribuer à l’émergence plus rapide d’un consensus ou de réponses raisonnées aux défis complexes que nous rencontrons. Ce biais est ainsi en lien avec le biais n°5 (gouverner par la peur), mais la situation actuelle indique clairement que ce type de discours a atteint ses limites. Si l’on “veut de la science”, il faut pouvoir en accepter la pluralité et reconnaître que l’ouverture à d’autres points de vue permet de dépasser les limites épistémiques de sa propre discipline.
  
  De même, au niveau démocratique, il a été considéré “préférable” d’éviter et de reporter le débat parlementaire, en prétendant se fonder sur une loi conçue pour de toutes autres circonstances pour adopter des mesures de restriction importantes (loi sur la sécurité civile, dite “loi Ghislenghien”) d’une part, et en sollicitant un chèque en blanc pour la gestion “du reste des affaires” de la société en temps de crise d’autre part (loi, décrets et ordonnances de pouvoirs spéciaux). Même au sortir de la “première urgence” et une fois installés la nouvelle majorité parlementaire et un gouvernement de plein exercice, le discours a longtemps été de reporter l’adoption d’une “loi pandémie” à l’après-crise, pour les “prochaines” pandémies, empêchant ainsi, à nouveau, la prise en considération d’autres réalités (socio-économiques et philosophiques, en particulier) que la seule réalité “épidémiologique”. Ce n’est que sous la pression de l’opinion publique et d’une large partie de la communauté universitaire que le travail a finalement été “accéléré” pour déposer enfin un avant-projet de loi “pandémie” fin février 2021… où l’on entend faire simplement entériner par le parlement les mauvaises recettes utilisées jusqu’à présent, dont le “tous pouvoirs à l’exécutif” pratiqué pendant un an. On remarquera que même dans ce cadre, par ailleurs, on entend graver dans la loi la nécessité de faire supporter par la population les carences de l’Etat, notamment en matière d’organisation et de financement des soins de santé, puisque l’un des critères de définition de la “situation d’urgence épidémique” est celle qui “conduit ou est susceptible de conduire à une ou plusieurs des conséquences suivantes en Belgique: une surcharge grave de certains professionnels des soins et services de santé; la nécessité de prévoir le renforcement, l’allègement ou le soutien de certains professionnels des soins et services de santé”… alors que dans le même temps, il n’est annoncé aucune stratégie ou politique de renforcement dans ce domaine et que, même, la future “loi pandémie” ne prévoit pas plus la moindre mesure en la matière, qui devrait être déclenchée concomitamment à l’adoption de mesures de police envers les citoyens. Le tout, en nourrissant le débat par des auditions où sont invités, sous couvert de leur étiquette universitaire, plusieurs avocats ayant défendu la gestion de la crise devant les tribunaux ou ayant conseillé le gouvernement pour la mise en place d’une série de mesures liberticides ou attentatoires à la vie privée. On réduit donc le parlement à une chambre d’entérinement des errances d’une année de “gestion de crise” en biaisant à nouveau les données du “débat” qu’on prétend enfin organiser. 

3. Que faire, dès lors ?

A ce stade, nous pouvons proposer les pistes de réflexion suivantes. 

1. Changer radicalement d’approche de gestion de la situation sanitaire en ne reproduisant pas à l’identique, des méthodes du passé qui ne semblent pas rencontrer le succès pour le contrôle d’une syndémie, à long terme. 

2. Cela suppose de ne plus se focaliser sur le SARS-CoV-2 uniquement, mais sur la santé globale de la société, et de mettre en place :

– globalement, une politique de santé publique globale pour s’attaquer non seulement à la maladie de Covid-19 dans toute sa complexité et à tous ses impacts, mais aussi aux autres conditions de santé prioritaires, y compris à travers la prévention et la promotion de la santé;

– validée par des comités d’experts inclusifs et réellement multidisciplinaires et un vrai débat scientifique critique pour converger vers un consensus;

– à très court terme, un tableau de bord fiable de la situation sanitaire globale, comprenant, notamment:

(i) un suivi précis de l’incidence réelle du SARS-CoV-2 dans la population (comme pour les autres pathogènes, pas différemment), notamment par un échantillonnage aléatoire, dit sentinelle;

(ii) un monitoring précis du nombre et de l’intensité des contaminations virales (risque de contagion ou pas), des symptômes (légers ou forts), des admissions à l’hôpital (pour Covid-19 ou avec SARS-Cov-2), de la durée des séjours en fonction des cas en chambre Covid et en soins intensifs, des causes de décès (dus en premier lieu à la Covid-19 ou à d’autres facteurs de morbidité) et si possible, du profil socio-économique en vue de pouvoir concevoir des mesures plus ciblées tenant compte des déterminants médicaux et sociaux;

(iii) leur évaluation par les comités d’experts inclusifs mentionnés ci-dessus;

(iv) la prise en compte de références internationales pour fixer le niveau d’alerte de la situation épidémique, telles que le baromètre OMS;

(v) la communication transparente d’une analyse et d’indicateurs fiables d’alerte épidémique, à l’ensemble de la population permettant son adhésion, ainsi que de chiffres complets en open data à l’ensemble de la communauté scientifique pour atteindre un consensus scientifique;

(vi) en corollaire, des mesures en nombre limité, simples à implémenter, acceptées pour leur nécessité et leur efficacité par toute la population, non liberticides ou répressives, responsabilisant les citoyens comme acteurs de leur santé, basées sur des bases scientifiques probantes, et donc proportionnées à la situation épidémique;

(vii) une évaluation régulière de l’efficacité de ces mesures par une approche scientifique avancée et holistique;

(viii) un plan stratégique clair et transparent, accompagné d’une capacité de réactions et de décisions rapides en cas de nouvelle vague épidémique (SARS-CoV-2 ou autre pathogène d’ailleurs) aux niveaux tant médical que politique, ainsi que d’un plan de communication avec la population;

• enfin, à long terme, l’intégration de “la santé dans toutes les politiques” ³⁴WHO | Health in All Policies: Framework for Country Action, une éducation à la santé de l’ensemble de la population, à la compréhension correcte des risques exacts liés au SARS-CoV-2, mais aussi à d’autres maladies ou facteurs de risque sanitaire…

3. Avec le tableau de bord fiable, précis et complet, proposé ci-dessus, il sera plus facilement possible de distinguer une vraie vague épidémique exponentielle (niveau de transmission communautaire de niveau 4 selon les critères de l’OMS, quel que soit le pathogène) qui peut justifier des mesures temporaires strictes, mais reconnues efficaces pour éviter la saturation des hôpitaux, d’une situation épidémique plutôt stable ou lentement croissante que nous connaissons actuellement qui appelle une autre gestion, plus raisonnée, proportionnelle et ciblée.

4. En situation épidémique contrôlée, mais toujours caractérisée par une circulation importante du virus, voir par ex. les 11 mesures détaillées que nous avons proposées ³⁵https://covidrationnel.be/2021/03/04/une-liste-constructive-de-mesures-a-adopter/, et d’autres à imaginer, pour encadrer et monitorer la réouverture de toutes les activités humaines et sociales, en toute sécurité.

5. Plus on avance dans l’épidémie, moins on a de raisons de mettre en place des protocoles stricts, il faut penser à les lever au moment opportun. A défaut, le risque est de graver dans le marbre que le virus est dangereux pour tous et qu’il faudra maintenir ces mesures indéfiniment, alors que comme il a été dit, la saturation des hôpitaux et la surmortalité excessive constituent les problèmes prioritaires. Il faut donc établir le moment où tous ces protocoles prendront fin. Pour la surmortalité excessive, c’est le cas depuis janvier 2021.

Signataires:

• Denis Flandre, UCLouvain
• Elisabeth Paul, ULB
• Mélanie Dechamps, UCLouvain
• Vinciane Debaille, ULB
• Jean-Louis Lamboray, Mahidol University
• Pierre-François Laterre, UCLouvain
• Raphael Lefevere, Université de Paris
• Irène Mathy, Université Saint-Louis Bruxelles
• Olivier Servais, UCLouvain