Introduction
Combien de projets d’activités sociales, culturelles, entrepreneuriales, camps de jeunes, vacances… n’ont-ils pas été annulés ou arrêtés inutilement au cours de cet été à cause d’un test PCR positif pratiqué chez un participant qui, par ailleurs, n’avait pas de symptôme de COVID-19 ou ne présentait en fait pas de risques de contagion ?
En effet, si le test PCR négatif permet d’exclure qu’une personne puisse transmettre le SARS-COV-2 dans les 24 à 48 heures qui suivent, un test positif ne permet pas de conclure que la personne est malade, ni même contagieuse.
Ceci est largement documenté dans la littérature scientifique.
En conséquence, il convient d’arrêter les dépistages de masse basés sur la PCR naso-pharyngée. De meilleures solutions existent.
À la rentrée de septembre 2021, nous pourrions faire face à deux situations: soit un nombre d’hospitalisations restant faible, soit une forte augmentation suite à un rebond épidémique. Dans le premier cas, la littérature scientifique et les pratiques reconnues nous enseignent qu’une surveillance de base d’un échantillon représentatif de la population belge permet de mieux appréhender l’intensité de la présence du SARS-CoV-2 dans le pays et son évolution. Dans le second cas, l’utilisation de tests antigéniques serait la solution à appliquer pour obtenir une estimation des chiffres des contaminations plus représentative, plus rapidement, afin de diminuer le coût du testing, isoler en moins de 24 heures les personnes contagieuses et tracer leurs contacts à haut risque, mais pas les autres.
Vous trouverez ci-dessous la justification technique de nos propositions.
L’analyse du monitoring actuel
La stratégie de testing basée quasi exclusivement sur les tests PCR naso-pharyngés ne permet ni le monitoring, ni le contrôle d’une épidémie de manière efficace et efficiente 1https://covidrationnel.be/2021/05/28/pour-une-strategie-de-depistage-efficace-et-objective-des-personnes-susceptibles-de-transmettre-le-sars-cov-2/.
Cette stratégie est basée sur la généralisation abusive, pour le dépistage de masse, d’un test de diagnostic médical mis au point en début de crise. Malheureusement, la non-prise en compte des biais, pourtant bien connus 2https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.22.21257643v2, liés à sa très grande sensibilité de détection, entraîne des nombres de cas positifs non représentatifs, car bien au-delà du nombre d’infections réelles 3https://covidrationnel.be/2021/03/23/discussion-de-reponses-a-la-crise-sanitaire-du-sars-cov-2-covid-19/, biais n°2. Ceci est reconnu par Sciensano et les experts du Risk Assessment Group en Belgique depuis juin 2020 4https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/30300630_Advice_RAG_interpretation%20PCR.pdf !
Cette même stratégie “PCR naso-pharyngés” est pourtant toujours appliquée en Belgique – comme dans de nombreux pays – et a conduit en cet été 2021 à une “vague de cas positifs” avec de nombreux asymptomatiques le plus souvent non contagieux 5https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly_report_FR.pdf. En juillet, on a en effet plus testé les voyageurs au départ et en août, ceux au retour, que les cas possible de COVID, avec pour résultat que plus de 50% du nombre de cas PCR+ ont été détectés chez des personnes dites asymptomatiques. La population commence donc bien à prendre conscience que de nombreuses personnes testées positives par PCR ne manifestent pas de symptômes, ne contaminent pas leurs proches. Parmi ces personnes, certaines pourraient croire, à tort, avoir fait le Covid précédemment, et donc être immunisées et s’étonner d’être à nouveau testées positives par après 6https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/27/9/21-1042_article. D’autres personnes, quelques semaines après un test positif et avoir été malades, sont à nouveau positives alors qu’elles ne sont plus infectées. Elles présentent en réalité des traces de virus dans le rhinopharynx (situation qui peut durer des semaines), mais elles ne sont plus contagieuses. Au gré des demandes de tests PCR obligatoires pour voyager dans certains pays, certains se sont révélés positifs alors que leur infection datait peut-être du printemps, sans qu’ils ne se soient rendus compte qu’ils avaient été infectés à ce moment-là. Le test de la séropositivité pour le SARS-CoV-2 permettrait de mettre cela en lumière, mais il s’agit d’un processus actuellement plus coûteux en temps et en ressources, et donc difficilement généralisable. Dans de nombreux cas, des personnes sont donc abusivement mises en quarantaine, isolées, écartées de leur travail, de leurs classes, de leurs activités, de leur vie normale alors qu’elles n’avaient pas à subir un tel sort… Pourtant, réaliser un test antigénique (Ag), simple à mettre en oeuvre et bon marché, qui se serait révélé négatif pour ce type de cas, aurait permis d’éviter ce genre de situations. Dans le rapport Sciensano du 27-08-21 7https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly_report_FR.pdf, on observe en effet que bien moins de 0,6% des tests Ag réalisés en pharmacie pour un voyage ou un événement ont été positifs cet été, en comparaison à près de 2% des tests PCR réalisés pour les mêmes raisons, à la même période. On voit ici toute la limite de la stratégie de testing en masse par PCR qui peut conduire à de mauvaises interprétations et à des mesures non appropriées. Ceci sans même parler de tous les coûts inutiles de cette stratégie au niveau des équipements médicaux et des ressources humaines du côté du système de santé, et des pertes de revenus et de productivité du côté de la société. Rien que le coût direct des PCR pour la collectivité en Belgique approche le milliard d’euros depuis mars 2020 8https://plus.lesoir.be/390134/article/2021-08-19/838-millions-deuros-deja-debourses-pour-les-tests-covid.
Des exemples internationaux confirment ces observations. Un jugement portugais a ainsi reconnu le manque de pertinence des tests PCR pour décider d’une mise en quarantaine 9https://www.portugalresident.com/judges-in-portugal-highlight-more-than-debatable-reliability-of-covid-tests/. Au Royaume-Uni, l’usage intensif de tests PCR – et du tracing non discriminé en résultant – a mis 600.000 travailleurs à l’arrêt comme cas contact en juillet 2021, ce qui a entrainé de graves pertubations dans les services quotidiens, pourtant en période de faible incidence des hospitalisations 10https://www.20min.ch/fr/story/epidemie-de-cas-contacts-les-entreprises-sonnent-lalarme-783403125089. Le CDC aux USA recommande l’abandon du test PCR pour le diagnostic limité au seul SARS-CoV-2, au profit d’un test combiné avec celui de la grippe 11https://www.cdc.gov/csels/dls/locs/2021/07-21-2021-lab-alert-Changes_CDC_RT-PCR_SARS-CoV-2_Testing_1.html. La Suède a, elle, limité l’utilisation de la PCR pour le dépistage de masse 12https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/v/vagledning-om-kriterier-for-bedomning-av-smittfrihet-vid-covid-19/. En Angleterre, plusieurs scientifiques renommés ont récemment conclu que le testing de masse est devenu inutile 13https://www.smh.com.au/world/europe/astrazeneca-lead-scientist-says-delta-makes-mass-testing-pointless-in-uk-20210811-p58hpe.html.
En FWB, d’autres approches ont pourtant été, à certains moments, suivies avec succès, afin de détecter et tracer la présence du SARS-CoV-2 dans des populations spécifiques, avec des tests PCR salivaires permettant un déploiement plus rapide et aisé sur le terrain, sans personnel qualifié, mieux à même de détecter les infections dans des clusters spécifiques 14https://covidrationnel.be/2021/03/04/une-liste-constructive-de-mesures-a-adopter/, mesure n°8 :
- dès leur introduction dans les maisons de repos et de soins mi-novembre 2020, des chutes significatives des cas, hospitalisations et décès ont pu y être progressivement constatées et ce, avant le début de la vaccination et avant la Flandre 15https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly_report_FR.pdf, p. 35;
- chez les étudiant.e.s, chercheur.e.s et membres du personnel des établissements universitaires : en septembre-octobre 2020 à l’ULiège, suivis par plusieurs autres établissements au printemps 2021. 16https://www.coronavirus.uliege.be/cms/c_12198985/fr/coronavirus-les-modalites-du-screening-du-sars-cov-2-a-l-uliege;
- pour les évènements tests dans le secteur culturel en juin 2021 17https://focus.levif.be/culture/musique/bilan-des-evenements-tests-rien-ne-permet-de-justifier-les-mesures-drastiques-imposees-au-secteur-culturel/article-news-1445937.html.
Remarquons tout de même que si ces tests salivaires présentent des avantages au niveau de la collecte des échantillons, ils restent de type PCR et conservent donc les inconvénients de la PCR naso-pharyngées pour le dépistage de masse – pour rappel, la trop grande sensibilité par rapport à la question médicale posée (la personne est-elle contagieuse ?), et le délai moyen de plus de 24 heures pour obtenir un résultat, prévenir la personne et tracer ses contacts à haut risque.
Un autre paradigme de monitoring en Belgique
A partir de septembre 2021, nous pourrions faire face à deux types de situations très différentes qui appellent des protocoles de testing différenciés, faisant référence aux meilleures pratiques internationales, documentées dans la littérature scientifique récente.
Protocole 1 : Une stratégie sentinelle permettant de monitorer et de détecter efficacement l’évolution de la présence du virus
Si la rentrée devait se faire en septembre avec une faible présence du virus infectieux dans la communauté, la pratique intensive de tests PCR, naso-pharyngés ou salivaires, posera à nouveau des problèmes importants de coût et d’efficacité. Comme observé lors d’évènements tests effectués en mai-juin 2021, il faut effectuer des milliers de prélèvements pour détecter quelques cas positifs 18https://www.rtbf.be/info/societe/detail_coronavirus-en-belgique-le-premier-evenement-test-a-grande-echelle-s-est-deroule-en-flandre?id=10762541. De plus, en l’absence de calibration des tests PCR par rapport à la charge virale, des personnes testées positives peuvent très bien ne pas être contagieuses, dans une large proportion, comme déjà expliqué. Outre les inconvénients inutiles que cela crée dans la société, sans compter la stigmatisation de ces personnes, le tracing des contacts à haut risque est également rendu moins efficace, plus lent, puisque non focalisé sur les cas réellement contagieux. Nous y reviendrons.
Dans tous les cas, mais plus particulièrement dans une situation de basse incidence, la meilleure pratique, largement recommandée, consiste en une stratégie de tests randomisés au sein de la communauté (c.-à-d. basée sur un échantillon représentatif de toute la population et ne dépendant pas d’indications de testing continuellement modifiées) et leur analyse, éventuellement en pooling de prélèvements naso-pharyngés ou salivaires 19https://www.nature.com/articles/s41586-020-2885-5, permettant de mesurer la charge virale réellement présente dans la population 20https://directorsblog.nih.gov/2021/06/24/new-metric-identifies-coronavirus-hotspots-in-real-time/. Une telle approche de type sentinelle, ou surveillance de base, est la pratique normale en santé publique. Elle permet de détecter le plus efficacement et rapidement possible toute ancienne infection, et donc l’immunité présente dans la population, ainsi que toute résurgence de la circulation du virus, au moindre coût, et agir préventivement. Nous l’avons analysée et recommandée dès mars 2021 21https://covidrationnel.be/2021/03/04/une-liste-constructive-de-mesures-a-adopter/, mesure n°5. Elle pourrait être aisément combinée au suivi ‘sentinelle’ de la grippe et autres virus respiratoires, comme cela est pratiqué depuis de nombreuses années en Belgique 22https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/Pages/Influenza.aspx et maintenant recommandé par le CDC américain. Il est intéressant de constater que Sciensano tente de pallier l’absence d’un tel suivi sentinelle en Belgique dans le cas du SARS-CoV-2, par l’analyse des eaux usées, qui est une piste prometteuse mais qui pose toutefois de grandes difficultés d’interprétation et de comparaison des résultats 23https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/National%20surveillance%20of%20Sars-Cov-2%20in%20wastewater_May%202021.pdf. Le suivi sentinelle standard permettrait d’atteindre les mêmes objectifs de manière plus efficace, rapide et fiable. Ce type de monitoring est par exemple le seul capable de fournir des estimations fiables et représentatives des taux de positivité ou facteur de reproduction, et de leur évolution dans le temps et parmi différentes strates de la population, indépendamment des biais des stratégies actuelles focalisées sur des indications spécifiques et changeant continuellement dans le temps 24https://covidrationnel.be/2021/04/08/cas-positifs-taux-de-positivite-et-indications-de-test-les-biais-lies-a-la-strategie-de-testing-rendent-les-comparaisons-entre-tranches-dage-tres-peu-fiables/.
Protocole 2 : Une utilisation systématique de tests antigéniques en cas de vague épidémique permettant de juguler au plus vite la propagation
En cas de reprise de l’épidémie, les études menées depuis 2020 nous enseignent, à nouveau, que la clé principale du contrôle de cette épidémie est la vitesse de réaction. Il convient de casser les chaînes de transmission en moins de 24 heures. Avec la vague de “tests positifs” de juillet 2021 discutée plus haut, le délai nécessaire depuis le symptôme (ou cas contact) jusqu’au tracing est passé, en moyenne, de moins de 3,5 jours à plus de 4 jours 25https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly_report_FR.pdf, p. 14, ce qui rend toute maîtrise des chaînes de transmission illusoire, surtout avec un variant – comme le delta – qui se multiplierait plus rapidement que les variants précédents. Dans cette situation, les tests PCR sont inadaptés. Les tests antigéniques (Ag) permettent eux de détecter, en moins de 30 minutes, les personnes contagieuses (avec une fiabilité de 90-95 % lorsqu’ils sont pratiqués par un professionnel, et encore de 75% en auto-test à la maison 26https://ec.europa.eu/research-and-innovation/en/horizon-magazine/pcr-antigen-and-antibody-five-things-know-about-coronavirus-tests 27https://www.healthline.com/health/how-accurate-are-rapid-covid-tests 28https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2783550?utm_source=silverchair&utm_campaign=jama_network&utm_content=covid_weekly_highlights&utm_medium=email). Sciensano le souligne également: un test Ag négatif ne doit pas être confirmé par une PCR 29https://covid-19.sciensano.be/fr/procedures/tests-rapides-antigeniques-ag-0. Les tests Ag permettent aussi d’isoler les personnes contagieuses immédiatement, 30 minutes après le prélèvement, et de commencer au plus vite leur suivi médical et le tracing de leurs contacts à haut risque, comme le proposent maintenant d’autres pays (UK, Suisse, Suède, etc.) 30https://covidrationnel.be/2021/05/28/pour-une-strategie-de-depistage-efficace-et-objective-des-personnes-susceptibles-de-transmettre-le-sars-cov-2/).
Par ailleurs, ces tests sont beaucoup moins chers, et au vu des budgets déjà alloués au testing, utiliser un outil meilleur marché, et plus efficace en termes de gestion épidémiologique, est également une question de bonne gouvernance économique 31https://plus.lesoir.be/390134/article/2021-08-19/838-millions-deuros-deja-debourses-pour-les-tests-covid/.
Dans une phase épidémique, lorsque le but est de détecter les personnes potentiellement contaminantes, il conviendrait donc de généraliser l’utilisation des tests Ag au sein des antennes de testing, sur les campus, dans les établissements communautaires, chez les médecins généralistes… Un protocole spécifique et une formation de la communauté à leur utilisation pourraient être étudiés et mis au point en parallèle avec la surveillance de base. Une approche pragmatique a été proposée précédemment 32https://covidrationnel.be/2021/05/28/pour-une-strategie-de-depistage-efficace-et-objective-des-personnes-susceptibles-de-transmettre-le-sars-cov-2/, figure 3.
L’utilisation de tests antigéniques rapides fera changer des paradigmes importants de gestion efficiente de la crise sanitaire. Cela permettra 33https://covidrationnel.be/2021/03/04/une-liste-constructive-de-mesures-a-adopter/, cfr. mesure n°10:
- d’éliminer la confusion entre une PCR positive – d’autant plus que le résultat est trop tardif au vu de la propagation rapide du variant Delta par exemple – et un cas réel de contamination récente – donc une personne contagieuse, voire potentiellement malade,
- de ne pas confondre une “vague de tests positifs” avec une épidémie au sens de la définition communément acceptée d’une épidémie de maladies respiratoires 34Pour le suivi et les seuils pré-existants en Belgique, consultez: https://www.belgium.be/fr/sante/risques_pour_la_sante/epidemies, https://www.sciensano.be/fr/sujets-sante/influenza. Pour la … Continue reading,
- de remettre en place un contrôle décentralisé de ce type d’épidémie auprès des médecins généralistes et de réhabiliter leur rôle pour soigner et conseiller leurs patients,
- de se reposer davantage sur les acteurs de terrain, la sagesse collective et la responsabilité individuelle,
- de diminuer le coût – alors qu’un test PCR naso-pharyngé coûte près de 50 euros à l’INAMI, soit près d’un milliard d’euros dépensés depuis mars 2020 (ceci pour un taux de positivité moyen de l’ordre de 6%), les tests Ag rapides reviennent à quelques euros/pièce en grand volume -,
- de détecter, prendre en charge et isoler 75% des personnes contagieuses ou malades en moins de 24h – ce qui limite plus efficacement la propagation du virus 35https://journals.plos.org/ploscompbiol/article?id=10.1371/journal.pcbi.1008388#sec001 36https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M21-0510 37https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2783550?utm_source=silverchair&utm_campaign=jama_network&utm_content=covid_weekly_highlights&utm_medium=email que de détecter, isoler et tracer les contacts de 85 % de toutes les personnes testées PCR+ en plus de 3-4 jours.
En corollaire
Les visites médicales avec diagnostic de symptômes de Covid-19 et les chiffres d’hospitalisations pour Covid-19 spécifiquement (et non pour une autre pathologie, mais avec un test PCR positif au Sars-CoV-2 38Au Royaume Uni, dans le cas du variant Delta, le rapport suivant (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1012644/Technical_Briefing_21.pdf, … Continue reading) doivent redevenir les indicateurs de la progression d’une épidémie qu’ils auraient dû être et rester, comme cela a toujours été le cas avec les épidémies annuelles des autres maladies et la surveillance dite “sentinelle”. Il s’agit alors de décentraliser l’épidémie auprès des médecins généralistes, médecins de la première ligne. Qui, mieux que le généraliste, connaît ses patients et peut leur expliquer le bien-fondé d’un isolement ? En ayant une connaissance de ses antécédents, le plus à même de surveiller de manière optimale tous les patients Covid-19 et plus particulièrement les plus à risque de rapidement évoluer vers les complications et d’être hospitalisés. Cette stratégie réduira ainsi de manière importante les risques de surcharge hospitalière.
Dans le cas des universités et hautes écoles en particulier, auprès des jeunes et des travailleurs en général, la rapidité de détection des personnes contagieuses est encore plus critique vu leurs importantes matrices de contacts au sein même de leur communauté. Bien sûr, la stratégie que nous proposons ne peut se suffire à elle seule, mais devrait complémenter d’autres stratégies de prévention et de prise en charge précoce. Par exemple, la combinaison des protocoles proposés avec une bonne ventilation des bâtiments devrait permettre d’éviter la transmission significative du virus, et de réduire quasi totalement le risque de fermer à nouveau des secteurs entiers de la société, comme les établissements d’enseignement supérieur, les écoles et certains secteurs de la vie économique au cours de l’année prochaine.
En conclusion
Nous avons proposé ici une stratégie différente de monitoring de l’épidémie, plus prompte à déceler une nouvelle flambée, et plus apte à permettre aux personnes infectées de s’isoler et d’être prises en charge rapidement.
Une stratégie de testing basée sur un suivi de type sentinelle et sur les tests antigéniques permettrait un meilleur contrôle de l’épidémie, en combinant, d’une part, un monitoring objectif de la circulation du virus au sein de la population et de son évolution, et d’autre part, un dépistage et un isolement beaucoup plus efficace et plus rapide des personnes contagieuses, susceptibles de transmettre le SARS-CoV-2. En outre, cette stratégie représenterait une économie importante de moyens humains et financiers qui pourraient être utilisés de façon plus efficiente dans la lutte contre le COVID-19. Dans une telle stratégie, les acteurs de terrain et singulièrement la médecine générale pourraient se réapproprier leur rôle essentiel d’information et d’éducation à la santé et de prise en charge des personnes infectées ou malades.
Signataires :
Prof. Denis Flandre, UCLouvain
Prof. Bernard Rentier, ULiège
Dr. Frédéric Caruso, anesthésiste-réanimateur, ex ULiège / ULB – CHEM (Luxembourg)
Prof. Christine Dupont, UCLouvain
Dr. Anne Franchimont, Médecin généraliste
Prof. Raphaël Jungers, UCLouvain
Prof. Elisabeth Paul, ULB
Prof. Olivier Servais, UCLouvain
Prof. Pierre Schaus, UCLouvain
Dr. Olivier Lhoest, anesthésiste-réanimateur (Liège)
Prof. Martin Buysse, UCLouvain
Prof. Vinciane Debaille, ULB
Prof. Jean-Louis Lamboray, Université Mahidol, Thaïlande
Prof. Pierre-François Laterre, Soins Intensifs, Cliniques St Luc UCLouvain
Dr Mélanie Dechamps, soins intensifs cardiovasculaires, Cliniques St Luc UCLouvain
Notes