De source sûre !

Réponse du collectif #Covidrationnel à l’article de Simon Dellicour – Eric Muraille – Marius Gilbert – Muriel Moser – Benoit Muylkens – Nicolas Dauby – Léo Oberdan – Pierre Smeesters paru le 4 octobre dans la Revue nouvelle.

Le collectif #Covidrationnel, qui comprend une trentaine de professeurs d’universités, chercheurs et médecins, a appuyé une initiative citoyenne visant à proposer des éléments de stratégie de sortie de la crise de Covid-19 en Belgique, sous la forme d’une pétition : Et maintenant ?. Cette lettre d’opinion, qui se voulait participative (au contraire de la gestion centralisée adoptée par les gouvernements belges depuis mars 2020) et compréhensible par les citoyens, propose un ensemble de stratégies pour sortir de la crise et, de la sorte, recréer “une société unie, libre et sûre”. La première partie de cette lettre, qui synthétise ses justifications, a fait l’objet d’une critique de la part de huit scientifiques, parue sous la forme d’une lettre d’opinion le 4 octobre dans la Revue nouvelle : De source sûre ? – La Revue nouvelle. Celle-ci a été reprise presque littéralement dans un article de la RTBF.

N’ayant quasiment aucun accès à des débats publics ou privés avec ces huit scientifiques, nous saisissons à deux mains cette opportunité de débattre sur les stratégies que nous privilégions et leurs justifications. Nous continuons à adhérer à chacun des points de la lettre d’opinion ‘Et maintenant?’, qui est soutenue par une vaste littérature.

Notons, pour la petite histoire, que les huit scientifiques ont reçu une liste de références rassemblée par certains citoyens à l’origine de cette lettre. Ils l’ont jugée insuffisante mais n’ont malheureusement pas pris la peine d’examiner la liste des Références de la lettre ouverte : Et maintenant ?  du groupe scientifique qui les a appuyés, à savoir Covidrationnel, parce que cette liste était structurée différemment de la lettre ouverte.

Ci-dessous, nous commentons cette littérature et répondons aux différentes objections émises par nos collègues, en insistant sur les éléments suivants :

• Notre argumentaire principal ne porte pas sur les détails de l’efficacité vaccinale contre le Covid-19, mais sur le peu d’efficacité du Covid Safe Ticket (CST) comme outil de contrôle de l’épidémie – alors qu’il engendre des coûts sociétaux très importants. Plusieurs aspects de cette efficacité pour différents types de populations, ainsi que de sa durabilité, sont discutés, littérature scientifique à l’appui.
• Si nous sommes globalement d’accord sur les nuances apportées par nos contradicteurs au sujet des vaccins, nous retirons de la littérature scientifique que la balance bénéfices-risques des vaccins anti-Covid est loin d’être établie pour les enfants et les jeunes. Rappelons que les données publiées par de nombreuses études et consolidées par l’OMS montrent une très grande hétérogénéité du taux de mortalité spécifique (IFR) du SARS-CoV-2, très peu létal pour les jeunes. Nous complétons cet argument scientifique par un jugement de valeur, à savoir que nous estimons que dans un cas de telle incertitude, le principe de précaution doit prévaloir.
• Nous avançons également qu’à l’instar de scientifiques trop pris par leur sujet d’étude, nos contradicteurs raisonnent comme si la population belge était encore totalement naïve au SARS-CoV-2 et comme s’il n’existait aucune alternative au vaccin. Au contraire, nous estimons qu’une politique sanitaire cohérente doit tenir compte de la situation actuelle au niveau de l’immunité acquise et de l’ensemble des outils de riposte à la Covid-19, de même que de l’ensemble des effets (positifs et négatifs, attendus et inattendus) de ces différents outils. C’est d’ailleurs dans cet esprit que les recommandations de la lettre ‘Et maintenant?’ s’inscrivent.
• Nous corrigeons plusieurs interprétations erronées des propos de la lettre ‘Et maintenant?’, notamment concernant le rôle des comorbidités dans la sévérité du Covid-19, que nous voyons comme des facteurs permettant de mieux cibler et d’adapter les stratégies de riposte aux besoins de chaque type de population – à l’opposé d’une politique “one-size-fits-all” telle qu’actuellement appliquée.
• Enfin, nous élargissons la discussion, centrée par les huit auteurs sur les vaccins et l’immunité, à des considérations essentielles de politique sanitaire au sens large.

Rappelons d’emblée que la lettre “Et maintenant ?” doit se lire comme une “Lettre ouverte pour une société unie, libre et sûre, adressée aux gouvernements et décideurs politiques, ainsi qu’à la population” leur demandant finalement, sous forme d’une pétition, “[…] de développer une stratégie de communication avec la population qui ne soit pas basée sur la culpabilité, la peur, l’anxiété, l’application de la loi et le blâme, mais sur l’éducation, stimulant la vigilance, la responsabilité et la connexion, et qui offre des perspectives réalistes”. Ceci s’inscrit dans le contexte des discussions politiques sur l’extension du Covid Safe Ticket, dont la société civile, et les scientifiques tout particulièrement, sont largement tenus écartés. 

Nous répondrons donc ci-dessous aux arguments avancés par les huit scientifiques dans leur article de la Revue nouvelle. Notre objectif est, dans un premier temps, de confronter les analyses et dans un second temps, de contribuer à un vrai débat ouvert. En effet, cette réponse point par point à l’intention d’un petit groupe de scientifiques représentant un spectre de disciplines assez proches, ne doit pas occulter le fait qu’au-delà de leur vision centrée sur le virus et des sujets qu’ils ont soulevés, la vue d’ensemble de cette crise et sa gestion nécessitent une approche systémique, telle que celle promue par notre collectif à travers l’application d’une démarche multidisciplinaire, qui ne demande qu’à être encore étendue. Quiconque a travaillé dans ce type de dynamique comprendra que sa force réside dans la construction de solutions qui tiennent compte de l’ensemble des facettes du problème à résoudre, sur une défocalisation permettant la mise en cohésion des connaissances et sur une vision plus globale de la santé, celle adoptée par l’OMS : “un état complet de bien-être physique, mental et social” qui ne “se limite pas à l’absence de maladie” (a fortiori, d’une seule, aussi médiatisée fut-elle).

Comme cela ressortira à suffisance de l’analyse systématique des observations de nos collègues développée ci-après, la lettre d’opinion ‘Et maintenant?’ est effectivement soutenue par les travaux du collectif Covidrationnel et de ses membres individuels. Tous nos travaux sont publiés sur notre blog (Le blog du #covidrationnel), dans des analyses techniques, des cartes blanches ou dans la littérature scientifique revue par les pairs. En l’absence de consensus sur de nombreux aspects de cette gestion de crise – notamment du fait des limites épistémiques de chaque discipline scientifique – nous avons interprété les bases probantes dont nous disposions non pas de manière opportuniste, mais de manière critique et argumentée, en comptant sur notre approche multidisciplinaire et interuniversitaire pour éviter autant que possible le fameux effet tunnel. Nous sommes disposés à débattre de points qui paraîtraient importants non pas pour des querelles intellectuelles stériles, mais pour appuyer la prise de décision politique pour une meilleure santé et qualité de vie de nos concitoyens.

Par ailleurs, nos collègues terminent leur prise de position en indiquant “nous n’avons pas souhaité nous étendre sur les recommandations du collectif « Factor V ». Nous avons fait le choix de mettre en lumière le fait que loin d’être une construction scientifique solide se basant sur un état des connaissances qui ferait consensus dans la communauté scientifique, cette lettre constitue en réalité un article d’opinion, appuyé par une sélection d’éléments puisés de manière opportuniste dans la littérature. Elle doit donc être lue comme tel.” (sic)

Il est bien regrettable que les auteurs n’aient pas pris cette peine – précisément car il s’agit de la partie la plus importante de, comme ils le font remarquer, la lettre d’opinion ‘Et maintenant?’. Celle-ci a pour objectif de proposer des alternatives de sortie de crise qui soient comprises et intégrées par les citoyens – d’où le recours à une pétition. 

Le silence de nos collègues sur ces recommandations est-il le signe d’un début de convergence ?

Argumentations scientifiques des stratégies proposées

a) « Si les vaccins contre le SRAS-CoV-2 étaient initialement efficaces, leur efficacité diminue sensiblement avec le temps et à cause des nouveaux variants »

Notre argumentaire porte essentiellement sur l’intérêt du Covid Safe Ticket (CST) comme outil de gestion épidémique à travers le contrôle de la transmission du virus. Dans ce cadre, l’efficacité des vaccins telle qu’abordée ici porte uniquement sur la transmission, et non leur importance pour lutter contre les formes sévères de la maladie. Nous sommes donc d’accord avec les nuances concernant les formes graves, mais ce n’était pas notre propos. De nouvelles références s’ajoutent chaque semaine à la littérature scientifique soutenant notre argument de base, à savoir que le virus continue de circuler chez les personnes vaccinées, et que l’efficacité des vaccins envers la transmission se réduit avec le temps, ainsi qu’avec l’arrivée du variant Delta. Notons que ce n’est pas parce que cette diminution d’efficacité semble, pour le moment, hétérogène, qu’elle n’en est pas moins réelle, et qu’un sous-reporting des cas positifs chez les vaccinés est également probable, puisque ces derniers se font moins tester.

Il est d’ailleurs reconnu par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme – qui est en bonne position pour savoir comment on gère une pandémie dans la vie réelle, et non en essai clinique – que la stratégie du tout au vaccin ne viendra pas à bout de la pandémie (Vaccines Alone Won’t Defeat the Variants – – The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria).

Outre les références que Covidrationnel a déjà partagées (Références de la lettre ouverte : Et maintenant ?), mais qui n’ont pas été pas prises en compte par les auteurs de la Revue nouvelle, les nouvelles références suivantes étayent encore nos propos :

• The impact of SARS-CoV-2 vaccination on Alpha & Delta variant transmission | medRxiv
  (De cette publication récente issue de l’Université d’Oxford, il semble que l’efficacité de la vaccination comme obstacle aux contaminations tombe à 50% dès 14 semaines après seconde dose du vaccin Pfizer, voire moins pour les autres vaccins. Cette estimation porte sur l’efficacité totale, combinant la protection individuelle et la diminution de contagiosité.)
• No Significant Difference in Viral Load Between Vaccinated and Unvaccinated, Asymptomatic and Symptomatic Groups Infected with SARS-CoV-2 Delta Variant | medRxiv
• Immunity to SARS‐CoV‐2 induced by infection or vaccination – Castro Dopico – – Journal of Internal Medicine – Wiley Online Library
• Increases in COVID-19 are unrelated to levels of vaccination across 68 countries and 2947 counties in the United States | SpringerLink
• Neutralization of VOCs including Delta one year post COVID-19 or vaccine | medRxiv
• Effectiveness of mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to 6 months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study – The Lancet (“Efficacité élevée du BNT162b2 contre les admissions à l’hôpital jusqu’à environ 6 mois après avoir été entièrement vacciné, même face à une large diffusion du variant Delta. La réduction de l’efficacité du vaccin contre les infections par le SARS-CoV-2 au fil du temps est probablement due principalement à la diminution de l’immunité avec le temps plutôt qu’au fait que le variant delta échappe à la protection vaccinale.”)
• COVID vaccines cut the risk of transmitting Delta — but not for long (nature.com) (“Unfortunately, the vaccine’s beneficial effect on Delta transmission waned to almost negligible levels over time.”)
• Waning Immune Humoral Response to BNT162b2 Covid-19 Vaccine over 6 Months | NEJM
• Quant au pre-print récent de Pouwels et al., que l’article de la Revue nouvelle référence plus bas, il conclut tout de même que : “There was now formal evidence that the effectiveness of BNT162b2 against PCR-positives with Ct<30 or with symptoms declined faster 14 days after second vaccinations than for ChAdOx1 (heterogeneity p=0.003 for both outcomes; Figure S3, Figure S4). Extrapolating declines beyond the observed follow-up, both vaccines would be equally effective against PCR-positives with Ct<30 139 days (4.6 months) after thesecond dose and 116 days (3.8 months) against PCR-positives with symptoms.” Cette référence suffit en somme à valider la phrase de la lettre ‘Et maintenant?’ qui est incriminée, la nuance résidant dans les chiffres exacts d’efficacité vaccinale en constante évolution.

b) « Les personnes vaccinées peuvent donc encore être contaminées dans une mesure importante (voir les données récentes d’Israël, des USA et du Royaume-Uni) et peuvent également être contagieuses pour d’autres personnes »

Nous sommes donc d’accord. A nouveau, le propos de la lettre ‘Et maintenant?’ ne portait pas sur l’estimation de l’efficacité des vaccins, mais sur le fait que le CST n’apporte pas de garantie de protection contre le risque de contamination, comme l’indiquent les références ci-dessus. Alors qu’il n’est pas très efficace pour atteindre son objectif de santé publique, ses effets pervers et coûts sociétaux pèsent donc davantage dans la balance.

Il convient encore d’ajouter qu’en ce qui concerne la transmission et l’infection qui commencent au niveau des muqueuses, il s’agit de discuter de l’immunité mucosale qui n’est pas (ou peu) directement activée par la vaccination, mais bien assurée par l’immunité naturelle, qui si elle est présente, peut être très large (https://www.nature.com/articles/s41590-021-01028-7).

c) « L’immunité acquise par l’infection naturelle est plus durable et plus résistante aux variants que l’immunité induite par les vaccins »

En effet, l’immunité ne se limite pas à la détection d’anticorps circulants et l’hypersensibilité des tests PCR pose problème pour le CST.

S’il est en effet difficile de quantifier et de comparer l’immunité acquise (par infection ou par vaccination), il existe pléthore d’articles indiquant que l’immunité acquise naturellement est robuste et durable (voir ci-dessous), et une littérature grandissante pointant la diminution (pas l’annulation) de l’immunité acquise par la vaccination (voir nos références au point a)). Les demandes d’autorisation pour une 3ème dose, et même leur imposition en Israël pour conserver son green pass, illustrent cette réalité, et le fait que les politiques commencent lentement à l’intégrer.

Nous ne remettons bien entendu pas en question les dangers de l’infection naturelle qui est fatale dans, en moyenne, 0,2-0,3% des cas, avec un risque beaucoup plus élevé pour certaines catégories de populations et beaucoup plus faible pour les jeunes. Nous recommandons une protection particulière et ciblée pour les différentes catégories de personnes à risque susceptibles de développer une forme sévère de la maladie, bien entendu y compris par l’offre de vaccination, selon les principes d’équité et d’efficience de la santé publique.

Mais nous arguons qu’il est souhaitable voire nécessaire de considérer le fait que le virus a déjà largement circulé dans notre pays. Dans le contexte du CST, un problème majeur est celui de la non-reconnaissance de l’immunité naturelle, par exemple pour les personnes qui n’auraient pas fait de test PCR+ au moment opportun, mais dont l’immunité est objectivée (la durée de l’immunité reconnue pour les vaccins étant d’un an contre six mois pour l’immunité naturelle, alors que les preuves émergentes suggèrent que le contraire serait plus approprié). Le dosage des anticorps anti-SARS-CoV-2 n’est qu’un indicateur approximatif du statut immunitaire en raison de la variabilité individuelle ainsi que dans le temps. En outre, une composante importante de la réponse immunitaire est l’immunité cellulaire, qui se mesure indépendamment.

Nouvelles références:

• Cellular Immunity in COVID-19 Convalescents with PCR-Confirmed Infection but with Undetectable SARS-CoV-2–Specific IgG (nih.gov)
• Neutralization of VOCs including Delta one year post COVID-19 or vaccine | medRxiv.  
• Anti-SARS-CoV-2 Antibodies Persist for up to 13 Months and Reduce Risk of Reinfection | medRxiv
• Comparing SARS-CoV-2 natural immunity to vaccine-induced immunity: reinfections versus breakthrough infections | medRxiv

d) « Les vaccins actuels entraînent des effets indésirables rares, mais graves, dont l’ampleur est sous-estimée et insuffisamment signalée. La déclaration des effets indésirables par les médecins généralistes et hospitaliers et par les vaccinés serait actuellement largement insuffisante »

Rappelons la définition d’effets rares dans le cadre de médicaments (ou de vaccins) : entre 1 et 10 cas observés pour 10.000 personnes (https://cioms.ch/wp-content/uploads/2018/03/Guidelines-for-Preparing-Core-Clinical-Safety-Info-Drugs-Report-of-CIOMS-Working-Group-III-and-V.pdf).

L’article de Barda et al. cité dans l’article de la Revue Nouvelle précise que : “Among the 21 persons with myocarditis in the vaccinated group, the median age was 25 years (interquartile range, 20 to 34), and 90.9% were male.” L’article ne donne cependant pas la répartition précise de ces cas par âge. Nous savons seulement qu’il considère 472.095 personnes vaccinées entre 16 et 39 ans dans la cohorte étudiée, soit un taux estimé de l’ordre de 1 cas de myocardites sur 10.000 parmi les jeunes hommes. L’article effectue ensuite la comparaison par rapport aux risques pour les personnes infectées par le SARS-CoV-2, mais il ne ressort pas clairement si les cohortes relatives aux 2 origines d’effets secondaires sont correctement matchées. L’article conclut d’ailleurs que “Although most of these events were mild, some of them, such as myocarditis, could be potentially serious”.

Un article tout récent conclut qu’en Israël, même si la plupart des myocardites post-vaccinales sont généralement légères, leur incidence est réellement supérieure à ce qui est attendu, surtout après la deuxième dose de vaccin Pfizer chez les jeunes hommes (Myocarditis after BNT162b2 mRNA Vaccine against Covid-19 in Israel | NEJM).

Une récente étude basée sur les données du VAERS aux USA montre un risque de myocardite nettement plus élevé après l’utilisation des vaccins anti-COVID-19 que pour d’autres vaccins connus, et ce bien au-delà des taux de base connus pour la myocardite. Elle donne la répartition des myocardites par âge comme suit : (A Report on Myocarditis Adverse Events in the U.S. Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) in Association with COVID-19 Injectable Biological Products – ScienceDirect)

Concernant encore les myocardites et péricardites auprès des jeunes Américains en particulier, il est intéressant de constater qu’aux USA, la FDA remet en cause, dans son rapport d’août 2021, le chiffre rapporté par la CDC, qualifiant le VAERS de “uncontrolled passive surveillance system” (https://www.fda.gov/media/151733/download, p. 24) et évoquant le chiffre de 1 cas pour 5.000.

En Belgique, l’AFPMS signale 28.771 rapports d’effets indésirables au 23/09/21, dont 7% sont des effets médicaux significatifs, hospitalisations, mises en jeu du pronostic vital, voire décès (https://www.afmps.be/fr/news/coronavirus_apercu_mensuel_des_effets_indesirables_des_vaccins_contre_la_covid_19_du_23), soit plus de 2.000 effets dits sévères pour environ 8,5 millions de Belges vaccinés, soit 2,3 pour 10.000. En outre, la pharmacovigilance aux Pays-Bas rapporte 3 fois plus de cas d’effets secondaires par personne vaccinée qu’en Belgique (https://dap.ema.europa.eu/analytics/saw.dll?PortalPages). Il semble donc bien que le sous-reporting de la pharmacovigilance passive soit très probable en Belgique, par rapport à une pharmacovigilance plus active.

Libre aux auteurs de la réponse dans la Revue Nouvelle de considérer qu’un tel effet rare, parmi d’autres, n’est pas significatif, alors qu’il concerne potentiellement de 100 à 1.000 jeunes hommes de 15 à 29 ans en Belgique (pour 1 à 10 cas par 10.000 concernés). La Suède vient de limiter l’utilisation du vaccin de Moderna pour les personnes de moins de 30 ans et le Danemark de le suspendre pour les moins de 18 ans, suite à des cas rares mais plus nombreux qu’attendus d’atteintes cardiaques (https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2021/oktober/anvandningen-av-modernas-vaccin-mot-covid-19-pausas-for-alla-som-ar-fodda-1991-och-senare/, https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/denmark-pauses-use-moderna-covid-vaccine-people-under-18-years-2021-10-06/. Ceci devrait toutes et tous nous appeler à la plus grande prudence.
Nous voyons clairement qu’il n’y a pas de consensus quant à ce qu’est un risque acceptable, et que des personnes différentes peuvent avoir des degrés de perception différents (et d’aversion) pour un risque ou l’autre – ceci d’autant que le vaccin est laissé au choix libre du patient. C’est tout l’objet de l’établissement d’une balance de risques individuelle et du consentement éclairé qui doivent être respectés en médecine. Cela suppose toutefois une stratégie vaccinale qui redonne au médecin traitant un rôle de premier plan, et, surtout, d’éviter une pression sociétale, via le CST, qui fasse peser des arguments non sanitaires dans la balance.

e) « Les enfants jouent un rôle modeste dans la propagation du virus, et ils sont très rarement (gravement) malades du virus. Au Royaume-Uni, le Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) déclare que sur la base de l’état actuel des connaissances, la balance entre les risques liés à la maladie de Covid-19 et aux vaccins contre la Covid-19 ne justifie pas la vaccination de masse des enfants qui ne sont pas à risque »

La recommandation du JCVI peut être trouvée ici : https://www.gov.uk/government/publications/jcvi-statement-september-2021-covid-19-vaccination-of-children-aged-12-to-15-years/jcvi-statement-on-covid-19-vaccination-of-children-aged-12-to-15-years-3-september-2021. Notre argumentation relative aux enfants part du constat que si les enfants peuvent être porteurs du virus et le transmettre, les écoles ne sont pas des moteurs de la propagation de l’épidémie. Outre les références déjà communiquées, une récente étude allemande abonde dans ce sens : Prevalence of SARS-CoV-2 Infections Among Students, Teachers, and Household Members During Lockdown and Split Classes in Berlin, Germany | Global Health | JAMA Network Open | JAMA Network.

Cette argumentation est double :

1. Contrairement aux auteurs de l’article paru dans la Revue nouvelle, nous ne nous limitons pas à la vaccination mais également à l’ensemble de ses alternatives. Nous avançons que les enfants ont été, de manière parfaitement inéquitable (l’inéquité ayant trait à des disparités de santé évitables et injustes), les principales victimes des confinements – d’où nos références sur les effets délétères des mesures non pharmaceutiques.
2. Quant aux vaccins, leur balance bénéfices-risques à court terme pour les enfants est vraisemblablement impossible à établir de manière rigoureuse, tant demeurent des inconnues. Toutefois, tant les risques que les bénéfices apparaissent faibles, ce qui devrait nous amener à appliquer le principe de précaution, tant invoqué par ailleurs dans cette crise. Les références citées dans la Revue nouvelle sur la prévalence en population générale des myocardites par tranche d’âge ne nous sont pas inconnues, mais les données analysées (voir références ci-dessus) sont vraiment inquiétantes pour les jeunes hommes. Enfin, la balance bénéfices-risques à long terme des vaccins est par définition toujours incertaine et appelle, à notre sens, à recourir au minimum à un principe de précaution, pour des populations peu impactées par la maladie.

De façon plus générale, nous estimons que vu l’hétérogénéité de la façon dont le SARS-CoV-2 frappe les uns et les autres, il est essentiel de faire reposer la décision vaccinale sur un choix éclairé, accompagné d’un professionnel de santé connaissant son patient ainsi que sur les récents développements de la littérature.

Quant au Covid long, il s’agit d’un problème qui est en effet rapporté, mais encore mal connu et peu précisément quantifié (voir par exemple : Clinical coding of long COVID in English primary care: a federated analysis of 58 million patient records in situ using OpenSAFELY | medRxiv) notamment du fait de l’absence de groupe de contrôle non biaisé (les confinements et autres mesures ayant eu également des effets néfastes sur la santé, y compris mentale, des populations, avec de fortes disparités selon les classes sociales). En tout état de cause, il n’apparaît pas comme un problème majeur chez les enfants et les adolescents (Long-term Symptoms After SARS-CoV-2 Infection in Children and Adolescents | Adolescent Medicine | JAMA | JAMA Network). 

L’absence de justification de la vaccination indiscriminée des adolescents a été brillamment démontrée par Bell et Salmon : Public health logic of COVID-19 vaccinations | The BMJ.

D’autres auteurs, moins reconnus, remettent en question la vaccination des enfants avec des arguments qui nous semblent légitimes : Why are we vaccinating children against COVID-19? – ScienceDirect.
Enfin, nous notons que, bien que les auteurs de l’article dans Revue nouvelle s’en défendent, leur argumentation semble reposer sur la promotion de la vaccination de masse comme unique solution à cette crise. Ils ne semblent pas avoir intégré les alternatives comme les possibilités de prévention non vaccinale, ni l’immunité déjà acquise de facto, ni la saisonnalité de la maladie, ni les progrès acquis en matière de prise en charge, ni les évolutions probables du virus. De nombreux médecins tirent aujourd’hui la sonnette d’alarme sur l’état de dégradation avancé de certains patients qui arrivent aux soins intensifs alors que la médecine générale est largement ignorée et pourrait pourtant apporter une première ligne de soins utile de façon précoce, avant que la maladie ne devienne systémique.

f) « Les tests PCR très sensibles peuvent donner lieu à de nombreux faux positifs (c’est-à-dire des personnes qui ne sont en fait pas contagieuses) »

Le fait que ce ne soit “pas nouveau” ne laisse donc aucune excuse à une utilisation erronée de cet outil dans la gestion de l’épidémie, qui pourtant perdure aussi bien dans l’inconscient collectif que dans la classe politique. En effet, lorsque des autorités font le choix, comme c’est le cas en Belgique, d’adopter une “gestion basée sur les indicateurs”, il est question non seulement de ne pas se tromper d’indicateur, mais encore d’en limiter les biais de mesure.

Les auteurs de l’article de la Revue nouvelle confirment ainsi notre analyse. Il s’agit cependant d’en tirer les conclusions dans le contexte de la discussion du CST : chaque faux positif se verra donc exclure d’une activité sociale pour une période allant de 7 à 10 jours, selon que cette personne soit vaccinée ou non. Il s’agit donc d’une décision discriminatoire, prise sur base du résultat d’un test interprété de manière erronée, dans la mesure où cette personne n’est pas forcément contagieuse et ne représente alors pas de danger pour autrui.

Nous avons plaidé par ailleurs pour une rationalisation de la politique de dépistage (Pour une rationalisation des protocoles de dépistage du SARS-CoV-2 et leur adaptation à la situation épidémique – Le blog du #covidrationnel), promouvant l’utilisation d’indicateurs objectifs de la prévalence virale dans l’ensemble de la population belge, basée sur une large revue de la littérature scientifique. 

Cette utilisation abusive des tests PCR a pour conséquence grave que des décisions critiques furent prises sur base de chiffres incorrects. Cela ne nous semble pas être une approche raisonnée en santé publique, au vu des dommages causés. Il faut donc rappeler que les tests PCR ne nous aident pas à prendre des décisions fiables. Les virus, bactéries et germes sont continuellement présents tout autour de nous, et même au niveau de notre corps, cela ne veut pas dire que nous sommes malades ou même contaminés.

g) « Les formes sévères de Covid-19 sont liées à des conditions sous-jacentes, principalement l’obésité, le diabète, l’hypertension, l’anxiété et la dépression »

Les auteurs de la réponse dans la Revue nouvelle confirment donc que les facteurs de risque mentionnés dans le texte de la pétition représentent bien des déterminants majeurs des formes sévères de Covid-19. Pour ce qui concerne les chiffres, une étude du CDC montre que environ 99% des patients décédés et 95% des patients admis aux soins intensifs aux USA avaient au moins un facteur de risque (un quart des patients décédés en avaient même plus de 10 !) (Underlying Medical Conditions and Severe Illness Among 540,667 Adults Hospitalized With COVID-19, March 2020–March 2021 (cdc.gov)). Nous n’avons bien entendu jamais prétendu que les facteurs de risque étaient les seuls responsables de la maladie. Cependant, dans un cadre global, la combinaison complexe entre infection virale et santé de base de la population détermine la sévérité de la maladie, appelant à élaborer des stratégies de riposte plus ciblées et globales (“When My Information Changes, I Alter My Conclusions.” What Can We Learn From the Failures to Adaptively Respond to the SARS-CoV-2 Pandemic and the Under Preparedness of Health Systems to Manage COVID-19? (ijhpm.com)). 

Concernant les aspects génétiques, une des sources auxquelles nous nous référons avance qu’un typage HLA serait bienvenu pour identifier les personnes à risque, génétiquement, de développer une forme sévère de Covid-19 (voir cet article et ses sources : COVID-19: an ‘extraterrestrial’ disease? – ScienceDirect).

Au-delà des arguments purement biologiques présentés ici, il est essentiel d’intégrer dans cette analyse les connaissances des politiques de santé publique, tant au niveau de leur élaboration, que de leur mise en œuvre et de leur évaluation. Les méthodes épidémiologiques ont amplement démontré leurs limites pour analyser les phénomènes complexes. Nous dirigeons le lecteur vers Strategizing national health in the 21st century: a handbook (who.int) et Realist Evaluation | Better Evaluation par exemple, pour un aperçu sur la question, notons au moins que:

• Dans un monde à ressources finies, il est essentiel de cibler les mesures sur les populations les plus à risque, non seulement pour être plus efficient (maximiser les bénéfices en minimisant les coûts totaux, y compris indirects) mais aussi pour être équitable (à besoin égal, service égal). La politique de la vaccination de masse n’est donc pas optimale, par définition, vu l’hétérogénéité des publics et la séroprévalence de facto.
• Il est impossible d’identifier une politique idéale sur base de seuls arguments scientifiques puisque les différents critères à utiliser sont souvent contradictoires (efficacité vs. soutenabilité, efficience vs. équité, etc.). Dès lors, un dialogue politique permettant de négocier des compromis est nécessaire (voir par ex. “When My Information Changes, I Alter My Conclusions.” What Can We Learn From the Failures to Adaptively Respond to the SARS-CoV-2 Pandemic and the Under Preparedness of Health Systems to Manage COVID-19? (ijhpm.com)).
• Aucune intervention n’a une efficacité purement intrinsèque, mais bien une efficacité influencée par le contexte dans lequel elle est mise en œuvre. Ceci appelle à la prudence dans la généralisation des résultats lorsqu’on change de contexte (que ce soit géographiquement ou dans le temps).

Dans notre cas précis, nous avons tous les arguments en main pour plaider pour des mesures différenciées et appropriées par les différentes catégories de population, et évoluant avec le temps.

Les auteurs de l’article dans la Revue nouvelle ne sont pas sans connaître l’importance des déterminants sociaux de la santé dans les résultats sanitaires et l’utilisation des soins de santé (Social determinants of health (who.int)). C’est bien évidemment le cas pour la Covid-19 (Covid-19 pandemic and the social determinants of health | The BMJ ; Association Between Income Inequality and County-Level COVID-19 Cases and Deaths in the US | Health Disparities | JAMA Network Open | JAMA Network). Ceci appelle à adopter des approches ciblées et proactives en faveur des populations précaires, en respectant et en se fondant sur les valeurs des communautés cibles, comme toute bonne approche de santé publique globale qui se respecte (Reclaiming Comprehensive Public Health: A Call to Action (healthysocieties2030.org)). La vaccination de masse a déjà démontré ses limites pour atteindre certaines communautés qui sont pourtant susceptibles d’attendre le plus de bénéfices de la vaccination.

Finalement, si prendre conscience de ces problèmes ne permettra pas de résoudre la crise en deux mois, il est tout de même interpellant qu’en 18 mois, aucune action n’ait été prise pour faire prendre conscience aux gens de leur propre état de santé et de leurs propres facteurs de risque. Une fois de plus, il y a lieu de remettre le rôle, primordial, du médecin traitant au cœur de la stratégie de vaccination.

Principes et recommandations

Les auteurs du texte dans la Revue Nouvelle écrivent:

“On le voit, les sept affirmations scientifiques sont loin d’être toutes évidentes ni établies sur des bases solides, certaines références étant visiblement des erreurs. Mais les différentes conclusions qui sont tirées de ces sept affirmations sont également très discutables”

Comme argumenté ci-dessus, le dissensus règne encore sur de nombreux aspects de cette pandémie, d’où l’importance capitale de l’interdisciplinarité, du dialogue, de la transparence sur les critères de décision et de l’évaluation continue des mesures prises. Nous constatons toutefois que si les auteurs de la réponse dans la Revue nouvelle nuancent certains de nos propos et interprètent parfois différemment certaines références, ils ne les remettent, pour la plupart, pas fondamentalement en cause. Il nous semble que c’est un bon départ pour un dialogue politique constructif.

« Même avec 100% de la population vaccinée, l’immunité de groupe ne peut être atteinte avec les vaccins actuels. La stratégie actuelle de vaccination de masse ne représente donc pas une option efficace ni efficiente à poursuivre et se faire vacciner ne peut être considéré comme un acte de solidarité. Le développement de vaccins contre les variants risque de prendre du retard »

Nous n’interprétons pas les données existantes de la même façon que les auteurs du texte de la Revue nouvelle. Premièrement, parce que nous ne partons pas de rien comme en mars 2020, mais nous prenons pour acquis la séroprévalence déjà acquise (naturellement ou par vaccination), les progrès atteints dans la prise en charge de la Covid-19 (un petit tour sur ourworlindata, par exemple, montrera la réduction importante du case fatality rate depuis le début de cette année : Coronavirus (COVID-19) Deaths – Statistics and Research – Our World in Data) ; un autre sur BelgianMomo montrera que la Covid-19 ne cause plus de surmortalité dans notre pays depuis janvier 2021 : Epistat – Belgian Mortality Monitoring (wiv-isp.be)). Il est désormais acquis que le SARS-CoV-2 ne peut être éradiqué et va devenir endémique, ce qui nous contraint à changer de politique de riposte pour l’inscrire dans une optimisation sur le plus long terme (JAMA Health Forum – Health Policy, Health Care Reform, Health Affairs | JAMA Health Forum | JAMA Network). Ceci implique de sortir du “tunnel” cognitif dans lequel nous sommes plongés et de nous intéresser enfin à la santé globale de nos populations, et à ses déterminants non seulement biomédicaux mais aussi sociaux, environnementaux et politiques.

Qualifier la vaccination généralisée d’acte de solidarité ne relève pas de l’épidémiologie mais de l’éthique et des valeurs sous-jacentes de chacun. Ainsi, il nous est difficile de qualifier de “solidaire” la vaccination d’enfants belges qui n’ont, en règle générale, rien à craindre de la Covid au lieu d’envoyer ces doses dans des pays où les personnes à risques manquent cruellement de vaccins. Il nous semble que les auteurs développent ici une notion étriquée et partiale de la notion de solidarité. Mais il s’agit bien ici de valeurs et pas de science. Se vacciner pour des raisons de facilité personnelle telles que pouvoir voyager ou participer à des activités que l’on désire pour soi-même n’est pas à proprement parler un acte de solidarité, mais plutôt un acte d’intérêt personnel. Il n’y a donc rien à démontrer en la matière, simplement une divergence d’opinions à constater.

« Covid Safe Ticket n’est pas efficace d’un point de vue médical/épidémiologique et psychologique, car il conduit à un faux sentiment de sécurité et peut contribuer à de nouvelles infections de SRAS-CoV-2 et au Covid-19 »

Un autre aspect capital du “policymaking” repose dans le fait de communiquer clairement les objectifs des mesures prises. Quel est, selon les auteurs de la réponse dans la Revue nouvelle, l’objectif du CST ? Ce n’est pas clair pour nous. Nous avons expliqué pourquoi le CST n’était pas un outil permettant d’empêcher les contaminations (Le Coronapass ou le « Covid Safe Ticket », une fausse bonne idée? – Le blog du #covidrationnel). Les données discutées plus haut sur la charge virale des personnes vaccinées mais infectées (et qui s’ignorent car non-testées) renforcent cet argument. Ainsi, le CST va immanquablement générer des effets pervers, comme des personnes vaccinées et infectées qui ne vont pas réaliser de test pour éviter de se voir retirer leur pass.
La définition du CST au niveau de l’état fédéral et son utilisation pour des évènements de masse, cet été, est une chose, et il faut reconnaître que certaines situations, notamment de masse, sont plus à risque de “superspreading” que d’autres. C’est tout autre chose que de l’étendre, au niveau régional, indistinctement, à des activités sociales aussi importantes que la culture ou le sport – ce dernier, qui plus est, contribuant à la bonne santé des individus -, en remplacement des mesures de protection utilisées jusque-là avec succès.

« Faire une distinction entre les personnes vaccinées et non vaccinées n’a aucun sens d’un point de vue épidémiologique. Une telle distinction est également discriminatoire et moralement déplorable »

Nous affirmons en effet que puisque la vaccination n’empêche pas la transmission, et que les personnes non vaccinées sont, en immense majorité non contagieuses au temps T (à 99,9% dans le cas d’une incidence de 100 pour 100.000 par ex.), le CST implique une discrimination manifeste. Nous n’avons pas confondu les deux mais sommes partis du principe juridique de la proportionnalité : si le CST avait une réelle plus-value sanitaire, il pourrait se justifier éthiquement, mais ce n’est pas le cas.

« [La] décision de se faire vacciner doit rester un choix personnel fondée sur l’équilibre entre les avantages et les risques, en tenant également compte de l’immunité acquise »

Une fois de plus, les auteurs de la réponse dans la Revue nouvelle partent d’une situation où les personnes non vaccinées n’auraient aucune immunité de base. Or, il est évident que ce n’est pas le cas, surtout parmi le personnel soignant https://datastudio.google.com/embed/reporting/7e11980c-3350-4ee3-8291-3065cc4e90c2/page/ZwmOB. La vaccination ne produit aucun bénéfice collectif aux personnes déjà immunisées naturellement mais peut leur causer des dommages individuels, certes rares mais non négligeables.
La comparaison avec l’hépatite B n’est pas pertinente à partir du moment où, dans ce cas, le rapport bénéfice-risque individuel est parfaitement démontré, avec un recul suffisant de nombreuses années d’expérience. Par ailleurs, on teste toujours les anticorps avant de vacciner contre l’hépatite B (art. VII.1-74 du Code sur le bien-être au travail). En outre, en ce qui concerne la vaccination contre l’hépatite B de certaines catégories de travailleurs, cette vaccination est prévue par le Code du bien-être au travail, non pas en vue de protéger l’entourage des personnes concernées – dont le personnel soignant – mais bien pour protéger ces travailleurs eux-mêmes. Comme le rappelle le Code (art. VII-1.51), en effet « Si l’analyse des risques révèle que des travailleurs sont exposés ou susceptibles d’être exposés à des agents biologiques pour lesquels un vaccin efficace est disponible, l’employeur doit donner la possibilité à ces travailleurs de se faire vacciner lorsque ceux-ci ne sont pas encore immunisés ». Il s’agit donc de responsabiliser l’employeur dans la protection de ses travailleurs, ni plus, ni moins.

« Dans la recherche d’une meilleure approche, et en prévision des futures vagues attendues, nous demandons donc à nos gouvernements de reconnaître que la Covid-19 est une question complexe et hétérogène qui ne peut être résolue par des mesures simples et universelles, mais plutôt par le développement de mesures ciblées, proportionnelles et équitables, en fonction de chaque contexte et de la population cible »

Nous maintenons néanmoins que ni les confinements, fermetures d’écoles et autres mesures non pharmaceutiques généralisées, ni la vaccination de masse, ni la recherche d’un médicament miracle fonctionnant sur tous les patients à tout stade de la maladie, ne tiennent compte de la complexité du Covid-19. A l’instar de toute planification stratégique, après avoir effectué une analyse de situation, nous avons fait précéder nos recommandations d’un énoncé de nos principes directeurs.

Nous sommes tout à fait d’accord que la vaccination a une place essentielle dans la riposte au Covid-19, pourvu qu’elle soit adaptée aux besoins particuliers, mise en œuvre avec humanité par la première ligne de soins et qu’elle s’intègre dans une politique globale de santé publique incluant la prévention autre que vaccinale, la promotion de la santé et la prise en charge précoce (Playing vaccine roulette: Why the current strategy of staking everything on Covid-19 vaccines is a high-stakes wager – ScienceDirect ; COVID-19: an ‘extraterrestrial’ disease? – ScienceDirect).
Parmi les mesures de prévention à davantage développer en Belgique, nous estimons que la ventilation et la qualité de l’air apparaissent bel et bien comme des outils plus efficaces que le CST pour réduire les risques de propagation virale en lieux fermés (COVID-19 Indoor Safety Guideline (indoor-covid-safety.herokuapp.com) , Exhaled CO2 as a COVID-19 Infection Risk Proxy for Different Indoor Environments and Activities – Abstract – Europe PMC), renforcée éventuellement par des techniques de purification de l’air et destruction quasi totale de tous types de pathogènes (https://www.nature.com/articles/s41598-021-85425-w).