De quoi meurent les Belges ?

Introduction

Dans le monde, le tabac tue chaque année 8 millions de personnes 1https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco, soit plus de trois fois plus que la Covid-19; la pollution atmosphérique en tue environ 7 millions 2https://www.who.int/health-topics/air-pollution#tab=tab_1; et environ un décès sur cinq, soit 11 millions de décès en 2017, sont dus à une mauvaise alimentation (excès de sucre, de sel et de produits transformés industriellement) 3https://www.reuters.com/article/us-health-diet-idUSKCN1RF2SV.

Dans cette note, nous tentons de mettre en perspective la Covid-19 par rapport aux autres causes de mortalité en Belgique. Il ne s’agit en rien de minimiser la Covid-19 comme pandémie, ni ses impacts sur la mortalité mais, plutôt, de mieux percevoir cette maladie en l’envisageant au sein d’un contexte plus large, l’objectif étant de déduire des leçons utiles à la politique sanitaire actuelle et à venir. 

La mortalité générale en Belgique

Mortalité générale (Sciensano)

Sciensano a récemment mis à jour son analyse de la mortalité générale par cause de décès en Belgique en 2017 4https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/mortalite-et-causes-de-deces/mortalite-generale-par-cause-de-deces. Après avoir donné quelques précisions méthodologiques sur l’attribution des décès à “une cause” (il y a généralement une cause initiale et des causes contributives ou indirectes), la distribution de la mortalité par causes de décès est présentée. Notons d’emblée qu’afin de tenir compte du vieillissement de la population et de l’augmentation de l’espérance de vie, et donc d’éliminer les variations qui pourraient provenir de différences dans la structure d’âges des populations, il est essentiel d’ajuster les taux de mortalité pour l’âge en faisant une moyenne pondérée des taux de mortalité par âge 5voir https://spma.wiv-isp.be/SitePages/Methods_mortality.aspx.

La distribution des causes de décès en 2017, groupées en chapitres selon la Classification Internationale des Maladies 10ème édition (CIM-10) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et calculée par Sciensano sur la base de données de Statbel, par taux de mortalité ajusté pour l’âge en Belgique, montre que:

  • Chez les hommes: 27,3% des décès étaient dus à des tumeurs (cancers), 26,7% à des maladies du système circulatoire (comme les crises cardiaques et les AVC par exemple), 12,7% à des maladies du système respiratoire, 8,8% à des maladies mentales et neurologiques (par exemple la maladie d’Alzheimer). Au niveau des tendances, le taux de mortalité ajusté pour l’âge due aux maladies cardiovasculaires et respiratoires a considérablement diminué entre 2000 et 2017 (respectivement de 46% et 39%).
  • Chez les femmes: 27,2% des décès étaient dus à des maladies du système circulatoire, 25,1% à des tumeurs, 11,7% à des maladies mentales et neurologiques, 10,2% à des maladies du système respiratoire. Au niveau des tendances, le taux de mortalité ajusté pour l’âge due aux maladies cardiovasculaires et respiratoires a également diminué (respectivement de 47% et 22%).

Plus précisément, les trois principales causes spécifiques de décès classées en fonction de leur taux de mortalité ajusté pour l’âge étaient les suivantes en 2017 :

  • Chez les hommes: les cardiopathies ischémiques (maladies du coeur, dont l’infarctus), le cancer du poumon et les maladies cérébro-vasculaires (regroupées avec l’hypertension artérielle (HTA)) ;
  • Chez les femmes: la démence (incluant la maladie d’Alzheimer), les maladies cérébro-vasculaires (et HTA) et les cardiopathies ischémiques.

On constate toutefois des différences entre les trois régions du pays, les taux de mortalité ajustés pour l’âge étant supérieurs à Bruxelles et en Wallonie, comparés à la Flandre.

Sciensano a récemment mis à jour son analyse de la mortalité générale en Belgique entre 2000 et 2020. Il y a eu un peu moins de 109.000 décès, toutes causes confondues, en Belgique en 2019. Le taux brut de mortalité (c’est-à-dire, le nombre de décès enregistrés, dans le pays ou la région, divisé par la population correspondante) est resté assez stable de 2000 à 2019. Ainsi que déjà mentionné, il est important de standardiser le taux de mortalité par rapport à des facteurs qui l’influencent (âge, sexe) afin de “gommer” l’évolution de la structure de la population. Après ajustement pour l’âge, le taux de mortalité a diminué de 25% entre 2000 et 2019. Si le taux brut de mortalité est assez similaire entre les deux sexes, après ajustement pour l’âge, le taux de mortalité devient supérieur de 42% chez les hommes (1.099 pour 100.000) par rapport aux femmes (773 pour 100.000) en 2019. On observe aussi des disparités régionales, avec des taux de mortalité ajustés pour l’âge plus faibles dans la région flamande. Ces disparités régionales persistent 6https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/mortalite-et-causes-de-deces/mortalite-generale.

Les principales causes de décès et d’incapacité (GBD)

L’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) compile et analyse des données au niveau mondial sur le fardeau des maladies: le «Global Burden of Disease» (GBD) 7http://www.healthdata.org/. Cette source permet d’aller au-delà des données brutes sur la mortalité. Elle montre que les dix principales causes de décès ou d’invalidité (disability-adjusted life years – DALY) en Belgique en 2019 étaient, tous sexes confondus : (1) les cardiopathies ischémiques, (2) le cancer du poumon, (3) les douleurs lombaires, (4) les chutes, (5) les maladies pulmonaires obstructives chroniques, (6) les accidents vasculaires cérébraux (AVC), (7) les maux de tête, (8) le diabète, (9) la maladie d’Alzheimer et (10) l’automutilation. Toutefois, certaines de ces pathologies sont en très forte augmentation depuis dix ans, en particulier la maladie d’Alzheimer et le diabète qui ont augmenté de respectivement plus de 25% et 17% 8http://www.healthdata.org/belgium.

Les dix principaux facteurs de risques contribuant à la perte d’années de vie

Il est remarquable de constater que les dix principales causes de décès et d’invalidité relèvent principalement de maladies (dites) non transmissibles (MNT) – lesquelles sont, rappelons-le, collectivement responsables de près de 70% de l’ensemble des décès à l’échelle mondiale – et sont fortement liées à des facteurs de risque bien connus 9https://www.who.int/ncds/introduction/fr/. Le GBD a ainsi estimé que les dix principaux facteurs de risque contribuant au nombre total de DALY perdus en Belgique en 2019 étaient: (1) le tabac, (2) l’hypertension artérielle, (3) une glycémie à jeun élevée (causant le diabète notamment), (4) les risques liés à l’alimentation, (5) un indice de masse corporelle (IMC) élevé 10à noter que les Centers for Disease Control définissent le surpoids comme un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 29,9 kg par mètre carré, et l’obésité comme un IMC de 30 ou … Continue reading, (6) l’alcool, (7) un taux élevé de LDL (cholestérol), (8) les risques professionnels, (9) les dysfonctions rénales et (10) la pollution atmosphérique. Notons que si certains de ces facteurs de risque régressent depuis dix ans, ce n’est pas le cas de la glycémie à jeun élevée qui s’est accrue de plus de 20% et de l’indice de masse corporelle élevé qui s’est accru de plus de 7% sur la même période 11http://www.healthdata.org/belgium. Une toute récente étude de Sciensano indique ainsi qu’en mars 2021, l’IMC moyen des Belges âgés de 18 ans et plus est de 26,2, ce qui est significativement plus élevé que celui observé en 2018 (25,5), et ceci même après standardisation pour l’âge, le sexe et le niveau d’éducation 12https://www.sciensano.be/sites/default/files/report6_covid-19his_fr.pdf

Toutes les maladies, ou presque, sont transmissibles

Si les maladies dites contagieuses ou transmissibles (telles que les épidémies virales) font souvent plus peur au citoyen lambda que les maladies dites non transmissibles (qui pourtant causent, de loin, le plus de décès), la frontière entre les deux est bien plus poreuse qu’il n’y paraît. Un article paru il y a plus de vingt-cinq ans a mis le doigt sur les déterminants sociaux de la santé 13https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1338027/, qui ont fait l’objet d’une commission de l’OMS en 2008 14https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-CSDH-08.1. Il est désormais bien connu que la santé des individus est très fortement influencée par leurs caractéristiques socio-économiques, y compris leur niveau de revenu et leur éducation. Ainsi par exemple, les personnes vivant dans la précarité sont plus susceptibles d’avoir des comportements nocifs pour la santé (tabac, malbouffe, etc.) et, conséquemment, d’être en mauvaise santé. Il y a  vingt-cinq ans également, Paul Farmer avançait même que les inégalités sociales étaient souvent à l’origine de l’émergence des maladies infectieuses 15https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8969243/. Les preuves s’accumulent pour démontrer qu’il existe des épidémies voire une pandémie de maladies dites non transmissibles 16https://pure.au.dk/portal/da/persons/jens-seeberg(417d506f-2634-40e0-81e4-799acce9238b)/publications/can-epidemics-be-noncommunicable(e1be9535-9c13-4e18-acb9-2569c2cb7f35).html ; … Continue reading. On parle même depuis quelques années de “syndémie”, soit une synergie de pandémies qui se renforcent, pour évoquer la conjonction entre la malnutrition (au sens large), l’obésité et le changement climatique 17https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32822-8/fulltext. L’éditeur en chef du Lancet n’hésite d’ailleurs pas à qualifier la Covid-19 de syndémie, concomitante à la pandémie de maladies dites non transmissibles 18https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext. Dès lors, au-delà de la cause “directe” d’une maladie ou d’un décès, il est essentiel d’aller plus loin et de comprendre leurs facteurs de prédisposition.

Et la Covid-19 là-dedans ?

La surmortalité de 2020… et la sous-mortalité de début 2021

Afin d’éviter les risques de mauvaise comptabilisation des décès attribués à la Covid-19, qui varient d’un pays à l’autre, il est préférable d’observer les impacts de la pandémie au niveau de la mortalité générale, soit au niveau de la mortalité excessive ou surmortalité par rapport à ce qui était attendu. Ainsi, une étude internationale récente estime que la Belgique a sur-reporté les décès Covid-19, au sens qu’à la date du 21 mars 2021, il y avait environ 23.000 décès reportés comme dus à la Covid-19, contre une mortalité excessive de 16.000 décès, soit un sur-reportage de l’ordre de 44% 19https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.27.21250604v2.full.pdf.

En 2020, le nombre de décès toutes causes confondues a atteint un pic de plus de 127.000 décès en Belgique, tandis qu’un peu moins de 109.000 décès étaient reportés en 2019, le pic de 2020 marquant donc une augmentation de 16,5%. Il est indéniable que les taux de mortalité ont connu une augmentation importante liée à l’épidémie de Covid-19. Le taux brut de mortalité (non ajusté pour l’âge) s’est établi à 1.085 pour 100.000 pour les hommes, et à 1.096 pour 100.000 pour les femmes en 2020 – soit des taux bien plus élevés que ceux enregistrés au début des années 2000 (1.043 pour les hommes et 1.003 pour les femmes en 2000) et considérablement plus élevés que ceux enregistrés en 2019 (942 pour les hommes et 955 pour les femmes, soit une augmentation d’environ 15%). Une fois ajustés pour l’âge, les taux de mortalité apparaissent en augmentation plus marquée chez les hommes. Ainsi, le taux de mortalité ajusté pour l’âge s’est établi en 2020 à 1.271 pour 100.000 pour les hommes (soit un niveau comparable à celui de 2012) et à 880 pour 100.000 pour les femmes (niveau comparable à celui de 2008), soit une augmentation de respectivement 16% pour les hommes et de 14% pour les femmes, par rapport à 2019. En effet, la mortalité toutes causes confondues ajustée pour l’âge est près de 1,5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Notons également des disparités régionales marquées au niveau des taux de mortalité ajustés pour l’âge, particulièrement pour les hommes: 1.135 pour 100.000 en Flandre, contre 1.455 à Bruxelles et 1.514 en Wallonie en 2020 20https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/mortalite-et-causes-de-deces/mortalite-generale.

Depuis le début de l’année 2021, en revanche, la mortalité attribuée à la Covid-19 est limitée (entre 16 et 64 décès par jour enregistrés entre le 01/01/2021 et le 12/04/2021). La Belgique connaît même une sous-mortalité, toutes causes confondues, par rapport à la mortalité attendue 21https://epistat.wiv-isp.be/momo/. Ceci pourrait probablement être dû à plusieurs raisons: un “effet moisson” ou “rattrapage inverse” des personnes fragiles qui seraient décédées prématurément au cours des deux premières vagues de Covid-19 (ou, éventuellement, qui seraient décédées en 2020 de la Covid-19 plutôt qu’en 2018-2019, qui a connu une épidémie de grippe saisonnière plus faible que d’habitude), ainsi que la vaccination des personnes âgées dans les maisons de repos, ou encore la généralisation des tests salivaires dans les maisons de repos en Wallonie dès novembre.

Figure 1: Moyenne sur 7 jours du nombre de décès quotidiens (en bleu) en Belgique, comparé à la moyenne attendue (courbe en gris), janvier 2020 – mars 2021 22Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano et Statbel http://www.covidata.be/deaths/covid

Tout le monde n’est pas égal face à la Covid-19: les facteurs de risque au niveau mondial

Le coronavirus SARS-CoV-2 interagit de façon complexe avec l’organisme humain pour provoquer – ou pas – la maladie Covid-19 23https://www.ijhpm.com/article_3972.html. La littérature scientifique internationale a identifié une série de facteurs de risque qui augmentent la probabilité de souffrir d’une forme sévère de la maladie, voire de décéder, une fois infecté. Ces facteurs s’entremêlent souvent et affectent la réaction immunitaire face au virus 24 … Continue reading. Ces principaux facteurs sont :

  • L’âge : le taux de létalité (infection fatality ratio) de la Covid-19 est extrêmement faible pour les jeunes (de l’ordre de 0,004% ou 4/100.000 avant 35 ans) mais augmente avec l’âge, et peut s’établir à 8,5% pour les 75-85 ans et même 28,3% au-delà de 85 ans 25https://academic.oup.com/heapol/advance-article/doi/10.1093/heapol/czaa161/6095794?searchresult=1.
  • Le sexe masculin : alors qu’il n’y a pas de différence dans la proportion d’hommes et de femmes présentant une Covid-19 confirmée, les patients de sexe masculin ont presque trois fois plus de chances de devoir être admis dans une unité de soins intensifs et 1,4 à 1,7 fois plus de probabilité de décéder que les femmes. Ceci serait dû notamment à davantage de facteurs de comorbidités ainsi qu’à des différences de réaction immunitaire 26 … Continue reading.
  • Les comorbidités : une étude américaine montre qu’aux USA, près d’un tiers (30,2%) des hospitalisations pour Covid-19 étaient attribuables à l’obésité, un quart (26,2%) à l’hypertension, un cinquième (20,5%) au diabète sucré et 11,7% à l’insuffisance cardiaque 27https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.120.019259. Une autre étude montre que les personnes obèses qui ont contracté le SARS-CoV-2 sont 113% plus susceptibles que les personnes de poids normal d’être hospitalisées (soit, elles ont plus de deux fois plus de risques), 74% plus susceptibles d’être admises dans une unité de soins intensifs et 48% plus susceptibles de décéder.
  • La prédisposition génétique: Les réponses inflammatoires consécutives aux attaques internes ou externes sont sous le contrôle de notre immunité. De nombreuses comorbidités liées à la Covid-19 subissent également cette influence. Certains types immunitaires relatifs au typage dit HLA (human leukocyte antigen) ont une propension plus ou moins élevée à subir une maladie grave, dont la Covid-19. Le typage HLA des patients à risque devrait dès lors être inclus dans les prises en charge des patients et l’analyse de la mortalité 28https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.31.20249081v1 ; https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30560-9/fulltext
  • La pauvreté/l’appartenance à une strate socio-économique défavorisée : une autre étude américaine montre qu’une augmentation de 0,1 point d’un score de vulnérabilité socio-économique est associée à une augmentation de 14,3% du taux d’incidence et de 13,7% du taux de mortalité liés à la Covid-19 29 … Continue reading.
  • Un déficit nutritionnel : s’il n’existe à notre connaissance pas encore de preuve de l’efficacité de la supplémentation nutritionnelle comme traitement de la Covid-19, il n’en demeure qu’il existe des bases probantes suggérant que les personnes en déficit de certains nutriments ont plus de chances d’être immunodéprimées et de développer des formes sévères de la maladie. Ainsi, une étude estime que le risque relatif d’être testé positif à la Covid-19 est 1,77 fois plus élevé chez les patients dont le statut en vitamine D était probablement déficient que chez ceux dont le statut en vitamine D était probablement suffisant 30 … Continue reading. Une autre étude montre un effet encore plus marqué chez les populations afro-descendantes, mais pas chez les populations caucasiennes 31 … Continue reading.
  • Le fait de vivre dans une zone où l’atmosphère est polluée en particules fines 32https://www.theguardian.com/environment/2020/nov/04/tiny-air-pollution-rise-linked-to-11-more-covid-19-deaths-study.
  • Il semblerait également que le stress chronique soit un facteur aggravant 33https://www.vox.com/2020/9/3/21419902/covid-19-risk-factors-chronic-stress-racism-immune-system.
  • (Remarque : plusieurs études font également état d’importantes disparités ethniques dans le profil de contamination et de décès de la Covid-19, notamment aux USA, mais il semble qu’elles soient dues non pas à des facteurs purement ethniques, mais plus à des déterminants socio-économiques 34https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2773538.)

Le profil de la mortalité due à la Covid-19 en Belgique

Au 13 avril 2021, on dénombrait 23.503 décès officiellement attribués à la Covid-19 depuis mars 2020 35https://epistat.wiv-isp.be/covid/covid-19.html, soit un peu moins d’un cinquième de la mortalité constatée en 2020 36Rappelons qu’il s’agit là sans doute d’une estimation surévaluée de l’ordre de 40% … Continue reading. Il s’agit donc d’une proportion moindre que celle des cancers et des maladies du système circulatoire, qui comptaient chacune pour environ un quart des décès, en dehors des années de pandémie.

Le profil des personnes décédées de la Covid-19 en Belgique suit les tendances observées dans le monde. La grande majorité des personnes enregistrées comme décédées de la Covid-19 étaient (très) âgées: lors de la première vague, 54,4% des décédés de la Covid-19 avaient plus de 85 ans et lors de la deuxième vague, 50,6%; lors de la première vague, 28,8% avaient entre 75 et 84 ans et lors de la deuxième vague, 29,4%; lors de la première vague, seuls 5,8% avaient moins de 65 ans, et 6,8% lors de la deuxième vague 37Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano http://www.covidata.be/deaths/covid. La Figure 2 ci-dessous exprime la proportion des décès attribués à la Covid-19 (en rouge) dans les décès totaux par classe d’âge depuis le début de l’épidémie en Belgique. La Figure 3 montre le nombre cumulé de décès attribués ou non à la Covid-19 par tranche d’âge.

Figure 2: Proportion des décès attribués à la Covid-19 (en rouge) par rapport aux décès non-Covid-19 (en bleu) dans chaque tranche d’âge 38Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano et Statbel http://www.covidata.be/deaths/covid. Attention: l’échelle absolue n’est pas la même pour chaque tranche d’âge, la tranche d’âge 0-24 ans ayant enregistré 9 décès depuis le début de l’épidémie et la tranche d’âge 25-44, 109 décès, contre 12.209 décès pour la tranche d’âge des 85 ans et plus.

Figure 3: Nombre cumulé de décès attribués ou non à la Covid-19 par tranche d’âge en Belgique depuis le début de l’épidémie 39Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano et Statbel http://www.covidata.be/deaths/covid

Comme le laissent présager les déterminants sociaux de la santé, les deux régions les plus pauvres du pays (Bruxelles et la Wallonie) comptent le plus de décès attribués à la Covid-19 par 100.000 habitants que la Flandre – et ceci en dépit du fait que la Flandre compte plus de personnes âgées et une plus forte densité de population.

Figure 4: Nombre de décès attribués à la Covid-19 par 100.000 habitants, par région du pays 40Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano et Statbel http://www.covidata.be/deaths/covid.

Enfin, comme attendu sur la base de la littérature scientifique internationale, une étude de Sciensano réalisée après la première vague montre que près des trois quarts des patients hospitalisés pour la Covid-19 souffraient d’au moins une comorbidité telle que l’hypertension artérielle (39,5%), une maladie cardiovasculaire (33,9%) ou le diabète (21,5%) 41https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_THEMATIC%20REPORT_COVID-19%20HOSPITALISED%20PATIENTS_FR.pdf.

Conclusion

Notre analyse remet l’épidémie de Covid-19 en Belgique en perspective avec les autres causes de morbi-mortalité, l’objectif étant de déduire des leçons utiles à la politique sanitaire actuelle et à venir. Trois conclusions nous apparaissent importantes à tirer :

  • La Covid-19 ne constitue pas la plus grande cause de mortalité en Belgique. Il serait dès lors grand temps d’élargir le champ de la politique sanitaire belge, de sensibiliser les populations aux maladies dites non transmissibles et de développer des stratégies de santé publique adéquates pour y répondre.
  • Le risque de mourir d’un individu – quelle qu’en soit la cause directe, y compris la Covid-19 – est en grande partie lié à des déterminants sociaux et à des facteurs de risque bien connus. Promouvoir l’éducation, le sport, l’accès aux soins, s’attaquer à la précarité, au tabagisme, au stress, à la malbouffe (y compris les déficits nutritionnels et l’obésité) doivent être des priorités et permettront de sauver bien davantage de vies que les seules mesures actuelles de limitation de la propagation du SARS-CoV-2. Maintenant que nous savons de quoi sont capables nos autorités et “leur équipe de 11 millions” pour préserver la santé des Belges et les capacités hospitalières, encourageons-les à adopter des mesures politiques ciblées permettant d’améliorer globalement la santé des populations.
  • La stratégie de lutte contre la Covid-19 doit prendre en compte les comorbidités de façon globale. Il s’agit non seulement de les intégrer comme outils de ciblage des populations vulnérables et de leviers d’action pour réduire le risque de développer une forme sévère de la maladie (à travers la première ligne de soins), mais aussi de veiller à ce que les mesures de riposte à la Covid-19, telles que certaines mesures de confinement, n’accroissent pas les comorbidités responsables de la majeure partie des décès en Belgique (sédentarité, malbouffe, stress, addictions, etc.). Ne pas le faire reviendrait à considérer que les personnes susceptibles de décéder de la Covid-19 “compteraient plus” que les autres et devraient être protégées davantage que d’autres personnes à risque. En d’autres termes, le choix des mesures de riposte à la Covid-19 devrait veiller à ce que les bénéfices retirés au niveau de la maîtrise de l’épidémie ne soient pas (plus que) compensés par l’augmentation, à moyen terme, des autres causes de morbi-mortalité. A titre d’exemple, la sédentarité ou certaines addictions se sont notoirement accrues depuis le début de la crise 42https://www.msn.com/fr-fr/actualite/france/covid-19-%C3%A0-cause-dune-crise-qui-s%C3%A9ternise-les-addictions-se-renforcent/ar-BB1frGe3 ; … Continue reading. La toute récente étude de Sciensano sur les impacts de la crise sur la santé des Belges révèle également qu’un an après l’introduction des mesures de restrictions, une grande partie de la population déclare que son poids a augmenté (42% des adultes) 43https://www.sciensano.be/sites/default/files/report6_covid-19his_fr.pdf

Auteurs:

  • Elisabeth Paul, ULB
  • Pierre Schaus, UCLouvain
  • Mélanie Dechamps, UCLouvain
  • Olivier Servais, UCLouvain

Avec la participation de:

  • Denis Flandre, UCLouvain
  • Martin Zizi, ex-KULeuven et ex-VUB
  • Vinciane Debaille, ULB

Notes

Notes
1 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco
2 https://www.who.int/health-topics/air-pollution#tab=tab_1
3 https://www.reuters.com/article/us-health-diet-idUSKCN1RF2SV
4 https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/mortalite-et-causes-de-deces/mortalite-generale-par-cause-de-deces
5 voir https://spma.wiv-isp.be/SitePages/Methods_mortality.aspx
6, 20 https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/mortalite-et-causes-de-deces/mortalite-generale
7 http://www.healthdata.org/
8, 11 http://www.healthdata.org/belgium
9 https://www.who.int/ncds/introduction/fr/
10 à noter que les Centers for Disease Control définissent le surpoids comme un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 29,9 kg par mètre carré, et l’obésité comme un IMC de 30 ou plus) https://www.sciencemag.org/news/2020/09/why-covid-19-more-deadly-people-obesity-even-if-theyre-young ; vous pouvez calculer votre IMC ici: https://www.imc.fr/
12, 43 https://www.sciensano.be/sites/default/files/report6_covid-19his_fr.pdf
13 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1338027/
14 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-CSDH-08.1
15 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8969243/
16 https://pure.au.dk/portal/da/persons/jens-seeberg(417d506f-2634-40e0-81e4-799acce9238b)/publications/can-epidemics-be-noncommunicable(e1be9535-9c13-4e18-acb9-2569c2cb7f35).html ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27886846/
17 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32822-8/fulltext
18 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext
19 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.27.21250604v2.full.pdf
21 https://epistat.wiv-isp.be/momo/
22, 38, 39, 40 Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano et Statbel http://www.covidata.be/deaths/covid
23 https://www.ijhpm.com/article_3972.html
24 https://www.scientificamerican.com/article/why-some-people-get-terribly-sick-from-covid-19/?utm_source=Nature+Briefing&utm_campaign=2dc8b44334-briefing-dy-20200901&utm_medium=email&utm_term=0_c9dfd39373-2dc8b44334-45689842
25 https://academic.oup.com/heapol/advance-article/doi/10.1093/heapol/czaa161/6095794?searchresult=1
26 https://www.nature.com/articles/s41467-020-19741-6?utm_source=Global+Health+NOW+Main+List&utm_campaign=c3bc2e853e-EMAIL_CAMPAIGN_2020_12_09_02_31&utm_medium=email&utm_term=0_8d0d062dbd-c3bc2e853e-865935#Abs1 ; https://science.sciencemag.org/content/371/6527/347
27 https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.120.019259
28 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.31.20249081v1 ; https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30560-9/fulltext
29 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2775732?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamanetworkopen&utm_content=wklyforyou&utm_term=012921
30 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770157?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamanetworkopen&utm_term=mostread&utm_content=olf-widget_12042020
31 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2777682?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamanetworkopen&utm_content=wklyforyou&utm_term=031921
32 https://www.theguardian.com/environment/2020/nov/04/tiny-air-pollution-rise-linked-to-11-more-covid-19-deaths-study
33 https://www.vox.com/2020/9/3/21419902/covid-19-risk-factors-chronic-stress-racism-immune-system
34 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2773538
35 https://epistat.wiv-isp.be/covid/covid-19.html
36 Rappelons qu’il s’agit là sans doute d’une estimation surévaluée de l’ordre de 40% https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.27.21250604v2.full.pdf?fbclid=IwAR2kbIeYxAP6zyHS4b_VJiOMtKuXiZav_JvdC70KjdjuOkyUQZ_mW8Z__zk
37 Source: Covidata.be sur la base des données de Sciensano http://www.covidata.be/deaths/covid
41 https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_THEMATIC%20REPORT_COVID-19%20HOSPITALISED%20PATIENTS_FR.pdf
42 https://www.msn.com/fr-fr/actualite/france/covid-19-%C3%A0-cause-dune-crise-qui-s%C3%A9ternise-les-addictions-se-renforcent/ar-BB1frGe3 ; https://www.lalibre.be/planete/sante/trop-de-belges-sombrent-dans-la-spirale-de-sedentarite-les-cardiologues-les-invitent-a-bouger-sans-tarder-60741d27d8ad5847ae27d1cd

Un confinement pour rien ? Analyse d’impact du 3ième confinement belge au vu de sa temporalité

Le 24 mars dernier, le Comité de concertation (Codeco) a décidé d’opérer un troisième confinement de la Belgique. Concrètement, ce confinement a consisté à fermer les écoles à partir du 29 mars, à refermer les métiers de contacts, à imposer de nouvelles restrictions aux commerces dits « non essentiels » et à restreindre les activités en extérieur et les activités extrascolaires (passage de la bulle de 10 à 4 et limitation à 10 pour les stages de Pâques sans possibilités de nuitée)1https://www.info-coronavirus.be/fr/news/occ2403/.

Ces décisions furent prises très rapidement, alors que le Codeco tenu cinq jours plus tôt (le vendredi 19 mars) avait abouti à des conclusions allant dans le sens inverse. Le revirement observé semble s’être basé principalement, sinon exclusivement, sur une hausse des hospitalisations et en particulier sur le chiffre de 288 nouvelles hospitalisations annoncé le 23 mars. Celui-ci a été interprété comme marquant le début d’une hausse exponentielle qui pouvait conduire à la saturation des soins de santé. Dans le même temps, les écoles ont été présentées comme étant l’un des moteurs principaux de l’épidémie, justifiant ainsi leur fermeture. L’objectif de cette analyse est de questionner ces deux assertions qui ont officiellement justifié ce 3ème confinement, dont la fermeture des écoles est la pierre angulaire.

Dans un premier temps, nous avançons ici une analyse de l’évolution des données épidémiologiques globales. Celle-ci nous amène à conclure que les mesures prises n’ont pas pu avoir d’effet significatif sur ces évolutions. En effet, le sommet du pic des cas positifs et des hospitalisations est survenu très rapidement après (voire avant) la mise en place des mesures. Par conséquent, la diminution qui a suivi ne peut en aucun cas être mise en relation avec lesdites mesures. Or cette évolution était prévisible avant le 24 mars, à condition de prêter une attention correcte à l’évolution des cas positifs plutôt que de se concentrer quasi exclusivement sur les indicateurs les plus alarmistes.

Dans un second temps, nous remettons en cause l’idée selon laquelle l’école serait devenue le moteur de l’épidémie. Nous avançons également les effets pervers que peut avoir une fermeture des écoles sur l’évolution des contaminations.

1. Analyse des données épidémiologiques 2L’analyse présentée ici se base sur les données disponibles au 12/04/2021

1.1 Un confinement qui n’a servi à rien

Il ne s’agit pas ici de questionner l’efficacité d’un confinement strict quant à la diminution du rythme des contaminations. Rappelons toutefois que, contrairement à ce que pensent la plupart des décideurs politiques, cette efficacité ne fait pas l’objet d’un consensus scientifique3Un certain nombre d’études scientifiques soutiennent que l’effet de ces mesures n’est pas mesurable. D’autres affirment que certaines mesures restrictives ont bien une utilité mais que ce … Continue reading. L’analyse développée ci-dessous examine l’impact des mesures prises sur le volume des hospitalisations et, en particulier, sur le niveau maximal d’hospitalisations en soins intensifs.

Le pic des contaminations atteint avant l’effet des mesures

Il est communément admis qu’il faut attendre au moins six jours pour que des mesures prises puissent avoir un impact sur le nombre de cas. Or, le ‘pic des cas’ dans la population belge (plus précisément des nouveaux individus détectés positifs) survient en Belgique le 22 mars (la moyenne centrée culmine quant à elle le 25 mars) comme nous pouvons le voir sur la figure suivante.

Source: covidata.be, sur base des données publiées par Sciensano

Notons que pour la catégorie d’âge de 0 à 19 ans, le pic de la moyenne centrée était même atteint un peu avant, soit le 23 mars. La fermeture des écoles – qui a pris effet le 29 mars – apparaît donc particulièrement à contretemps de la dynamique de l’épidémie.

Source: covidata.be, sur base des données publiées par Sciensano

Le point d’inflexion dépassé avant le Codeco

Une courbe épidémique suit typiquement une évolution en cloche. Un événement important dans une telle évolution est le point d’inflexion. Il s’agit du moment où l’augmentation commence à faiblir : le nombre de nouveaux cas continue à croître, mais moins vite. Une fois identifié, le point d’inflexion permet de situer le sommet du pic des contaminations (le moment où le nombre de nouveaux cas commencera à diminuer) comme proche. Pour le cas qui nous intéresse, ce point d’inflexion a lieu autour du 12-15 mars4Sur base des données brutes des cas, nous définissons l’inflexion comme étant le jour où la pente de la moyenne centrée sur 7 jours est la plus importante., donc bien avant le Codeco du 24 mars 2021. À ce moment, il était donc possible d’anticiper un pic épidémique proche. C’est ce que nous avancions dans une analyse de la situation épidémiologique publiée la veille du Codeco5https://covidrationnel.be/2021/03/23/analyse-situation-epidemiologique-23-03-2021/#sdfootnote1sym.

1.2 Vague ou marée montante ?

Le terme de vague a été abondamment utilisé depuis l’apparition de l’épidémie de Covid-19. Celle-ci se caractérise par une hausse exponentielle tant du nombre de cas que des entrées en hospitalisation, faisant craindre une saturation rapide des capacités hospitalières, et en particulier des soins intensifs. Il n’est pas dans notre intention de rentrer dans une querelle sémantique pour savoir s’il faut qualifier de « vague » le phénomène que nous connaissons actuellement. Nous l’appellerons « 3ème vague » par facilité de langage, tout en insistant sur les différences fondamentales qui existent entre celle-ci et les vagues précédentes. Nous nous référons plus précisément à la seconde vague, pour laquelle les données sont plus complètes6Au moment de la première vague, le nombre de tests était très limité ce qui fausse toute comparaison sur ce point..

Commençons par considérer le taux de positivité. Il est resté, sur la période observée, relativement stable, passant de 7,7 à 8,9% en quatre semaines. À l’inverse, ce taux avait connu un véritable emballement au moment de la seconde vague, se caractérisant par une progression très rapide et un maximum à près de 30%. Le graphique ci-dessous montre le contraste évident entre les deux périodes. Ceci nous amène à constater que cette “vague” ne présente pas la même dynamique que les deux vagues précédentes.


Source : covidata.be, sur base des données publiées par Sciensano

Examinons ensuite la progression de l’épidémie. En effet, le meilleur indice d’une progression rapide et problématique de l’épidémie est sa croissance exponentielle. Pour déceler une évolution à tendance exponentielle, il faut idéalement observer un temps de doublement constant. Lors de la deuxième vague, ce temps était proche de 9 jours sur quasiment tous les indicateurs.

Un indicateur beaucoup plus fiable et stable que les cas (à défaut d’un testing aléatoire pour estimer la prévalence) est le nombre d’entrées en hôpital. Pour la troisième vague qui nous occupe ici, le nombre d’entrées a commencé à augmenter vers le 8 mars. Nous étions alors à une moyenne de 146 entrées journalières, calculée sur 7 jours. Au sommet de la courbe, vers le 30 mars, nous étions à 274 entrées7Source : Covidata.be, Sciensano. Aucun doublement n’a donc pu être observé en plus de trois semaines. En comparaison, lors de la deuxième vague, la même valeur de 146 entrées était observée le 9 octobre et celle-ci était doublée 8 jours plus tard. Ceci permet d’avancer que la vitesse de progression des contaminations et des hospitalisations n’était, au 24 mars 2021, pas comparable avec celle observée durant la deuxième vague, loin s’en faut.

Évoquons à présent la mortalité, sans commune mesure avec celle des deux vagues précédentes. Certes, la mortalité connaît toujours un décalage dans le temps par rapport aux hospitalisations. Cependant, considérant le fait que la hausse des hospitalisations a commencé il y a déjà plusieurs semaines, une hausse plus importante de la mortalité aurait déjà dû être observée. S’agissant de la mortalité attribuée à la Covid-19, nous sommes revenus ces derniers jours au niveau observé début février. Si l’on s’intéresse à la mortalité générale, il faut rappeler que la Belgique se trouve en sous-mortalité constante par rapport aux années précédentes depuis le début de l’année 2021 (voir annexe). Ceci signifie que l’épidémie de Covid-19 n’a plus d’impact significatif sur la mortalité générale.

Reste la situation des soins intensifs, dont le niveau d’occupation, préoccupant, a été avancé par les autorités pour justifier les mesures supplémentaires. S’il est indéniable que ceux-ci ont été sous forte pression en mars, il était déraisonnable d’envisager à court terme une flambée de leur occupation, comparable à celle connue durant la deuxième vague. En effet, on l’a vu, les hospitalisations augmentaient mi-mars 2021 beaucoup plus lentement que durant les deux vagues précédentes. L’augmentation légèrement plus rapide de la charge en soins intensifs (SI) s’explique par un effet d’accumulation : les patients en soins intensifs restent hospitalisés plus longtemps, les sorties ne compensant pas les entrées.

Néanmoins, comme le montre l’évolution de l’occupation des soins intensifs depuis début mars, cette évolution est logiquement plus lente et contrôlable que lors de la deuxième vague. À nouveau, il a fallu un mois pour passer de 15 à 30% d’occupation des SI par des patients Covid le 24 mars 2021, contre 9 jours en octobre 2020, laissant présager d’un pic nettement moins élevé.


Source : covidata.be, sur base des données publiées par Sciensano

Ainsi le maximum à ce jour, qui semble dépassé depuis le 9 avril 2021, est de 925 lits, contre 1474 lors de la 2ème vague.

Le fait que 46% des lits SI soient occupés par des patients positifs au SARS-Cov-2 place les hôpitaux et les équipes soignantes dans une situation proche de la saturation, comme souvent en fin de saison hivernale. Ceci oblige ces derniers à réorganiser les programmes opératoires électifs. Ce que nous discutons ici, c’est l’opportunité de la prise de décision et son impact avéré ou non, au niveau temporel, pour réduire le niveau d’occupation des soins intensifs.

Discussion de la prise de décision

De ce point de vue, il apparaît que les décisions prises l’ont été trop tard pour avoir un réel impact sur le développement de la 3ème vague. Rappelons que la même situation s’est produite concernant les décisions mises en oeuvre le 2/11/2020, soit après le pic du nombre de cas positif de la 2ème vague8Voir à ce sujet : https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/.

Au vu de la situation décrite ci-dessus, sans comparaison avec celle connue lors de la deuxième vague, et sachant que le pic épidémique semblait proche de surcroît, il est étonnant que des décisions aussi lourdes que la fermeture des écoles et le reconfinement aient été prises dès le 24 mars, sans attendre que d’autres signaux indiquent un risque de saturation des hôpitaux (puisqu’il semble qu’il s’agisse désormais du seul objectif affiché de nos autorités). C’est en particulier le cas pour la décision de fermeture des écoles puisque celle-ci n’était effective que le lundi 29 mars. Dès lors, pourquoi ne pas avoir attendu le vendredi 26 mars pour prendre une décision pleinement éclairée ?

Lors du Codeco du 24 mars, les signes que la « troisième vague » plafonnait étaient déjà perceptibles. Par conséquent, nous ne nous expliquons toujours pas ce qui a pu mener à un resserrement des mesures de manière impromptue. En outre, l’évolution des derniers jours confirme bien un reflux de l’épidémie, qui ne saurait être attribué aux mesures de confinement prises à cette occasion. Le ‘pic des cas’ et le pic des hospitalisations (moyennes centrées sur 7 jours) sont survenus respectivement le 25 mars et le 30 mars, c’est-à-dire bien trop tôt pour être imputés à la mise en place des mesures qui y ont été décidées (essentiellement la fermeture des écoles ayant pris cours le 29 mars).

Un problème d’indicateurs ?

Il semble que les décideurs politiques et les experts qui les conseillent se soient largement, voire excessivement, focalisés sur deux indicateurs : les entrées en hospitalisation et le niveau d’occupation des soins intensifs. Ce faisant, ils ont délaissé l’évolution des cas détectés et du taux de positivité qui précède les entrées en hôpital. L’étude de l’ensemble des données disponibles aurait dû permettre d’entrevoir que la « vague » à laquelle nous faisons face était de nature différente des précédentes. Moins grave, elle promettait également d’avoir une phase ascendante plus limitée avec un pic épidémique déjà en vue. Il convient de rappeler le manque d’indicateurs plus fiables qui permettraient un meilleur suivi de l’état de l’épidémie dans la population. Il nous semble ainsi essentiel de mettre en place un testing “sentinelle” aléatoire présentant moins de biais liés aux stratégies de testing. L’exploitation des données provenant des eaux usées constitue également une piste à explorer. La situation des soins intensifs devrait également être mieux connue grâce à des indicateurs qui, soit n’existent pas, soit ne sont pas publiés. Des données comme le nombre d’entrées en soins intensifs, la part de patients positifs au Sars-Cov-2, mais hospitalisés pour une autre raison, ou encore l’âge des patients permettraient d’avoir une vision plus précise de la situation et d’anticiper au mieux les évolutions.

Rappelons enfin que la prise de décision doit être réalisée en croisant toute une série d’indicateurs. Un indicateur isolé n’indique, par définition, qu’une seule chose (il ne donne qu’une photographie partielle) et est incapable, à lui seul de fournir les informations nécessaires à une prise de décision éclairée.

De l’utilité de quelques comparaisons

Le baromètre de l’OMS constitue un bon exemple d’outils d’aide à la décision intégrant un tableau de bord9https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Si l’on suit ce baromètre, la discordance entre la situation de l’épidémie en Belgique et les mesures imposées est évidente. En effet, la fermeture des écoles n’est recommandée qu’au niveau 4. Celui-ci n’est atteint que lorsque tous les indicateurs de transmission sont dans le rouge et que la capacité de riposte du système de santé est limitée. Ceci correspondrait par exemple à un taux de positivité supérieur à 20% et un nombre d’admissions en hôpital de près de 500 par jour en Belgique. Si l’on prend les critères de l’OMS, la Belgique se situerait aujourd’hui en niveau 310Voir à ce sujet notre analyse : Situation épidémiologique de la Belgique dans le baromètre de l’OMS, 5/02/2021. Lien : … Continue reading. Il est ici utile de rappeler que les recommandations de l’OMS lorsque l’on se situe à ce niveau excluent la fermeture des écoles et ne mentionnent aucunement des mesures comme la “bulle de un” ou la limitation des activités en extérieur si ce n’est les rassemblements massifs11Éléments à prendre en considération lors de la mise en œuvre et de l’ajustement des mesures de santé publique et des mesures sociales dans le cadre de l’épidémie de COVID-19, Nov. 2020, … Continue reading.

Notre objectif n’est pas de demander l’utilisation par la Belgique de ce baromètre de l’OMS. Nous considérons que la gestion de l’épidémie doit se réaliser de manière différenciée et adaptée, sans recourir à des mesures générales comme nous les avons connues jusqu’à présent. L’objectif de cette comparaison est ici de montrer que, contrairement à un argument d’autorité souvent avancé, les mesures restrictives ne sont nullement rendues inévitables du fait de l’évolution des données de l’épidémie. Elles sont le résultat de choix politiques qui, en l’occurrence, vont au-delà des recommandations de l’OMS. Ces choix ne peuvent, dans une large mesure, se prévaloir d’une quelconque démonstration scientifique et ne reposent pas non plus sur une stratégie réelle de gestion de risque. Pour s’en convaincre, on peut citer le cas du Luxembourg. Notre voisin connaît en effet une situation très similaire à la nôtre en ce qui concerne le nombre de cas, les hospitalisations et le niveau de vaccination de la population. La dynamique politique est pourtant totalement différente voire aux antipodes de la nôtre : les lieux culturels ont rouvert depuis début janvier 2021 et les terrasses de café et restaurants depuis le 7 avril. Il n’y est aucunement question de reconfinement, et encore moins de fermer les écoles.

2. La fermeture des écoles et de l’enseignement supérieur

Les mesures prises lors du Codeco du 24 mars sont de natures diverses et ne concernent pas seulement l’enseignement. Néanmoins, la fermeture des établissements d’enseignement, et en particulier de l’enseignement obligatoire, a bien été présentée comme étant celle qui devait avoir le plus d’impact sur l’évolution de l’épidémie. De fait, l’efficacité des autres mesures peut, sans entrer dans le détail, être facilement remise en cause. Ainsi, l’obligation de prendre rendez-vous pour se rendre dans un commerce non-essentiel s’apparente à une version édulcorée de la fermeture de ces mêmes commerces lors du 2ème confinement. Ceux-ci rouvrirent un mois plus tard sans que l’on observe le moindre effet en termes de reprise des contaminations. À l’époque, le ministre fédéral de la santé avait concédé que cette mesure n’avait que peu d’impact en elle-même, mais représentait un “choc psychologique” salutaire. Les métiers de contacts ont quant à eux été considérés comme des lieux de contamination spécifiques. Mais aucune étude sérieuse n’est venue soutenir cette idée. Enfin, le retour à la bulle de 4 (au lieu de 10) en extérieur constitue l’exemple typique de mesure étant au mieux sans effet, au pire contre-productive. En effet, les chances de se contaminer en extérieur sont infiniment plus faibles qu’en intérieur 12https://academic.oup.com/jid/article/223/4/550/6009483 https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa742. Ce resserrement de la bulle extérieure fait craindre un déplacement de certaines activités en milieu clos.

La fermeture des établissements d’enseignement constitue bien la mesure forte de ce reconfinement. Or comme le spécifie l’OMS, une telle mesure ne devrait être appliquée qu’en tout dernier recours : « La continuité de l’éducation des enfants pour leur bien-être général, leur santé et leur sécurité doit rester au premier plan de toutes les considérations et décisions dans ce domaine. » 13https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Rappelons que les fermetures d’école touchent de plus de manière disproportionnée les enfants les plus précaires14Ludvigsson JF. Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic–a systematic review. Acta Paediatr 109 (2020) 1525-1530. https://doi.org/10.1111/apa.15371. Ces fermetures, outre leur impact sur l’éducation, mais aussi l’alimentation et le développement social des enfants, et les situations de maltraitance, ont des conséquences pour les professionnels de l’enseignement et pour les parents, qui peuvent notamment être empêchés de poursuivre leur activité professionnelle, source de revenus15W. S. Gilliam, A. A. Malik, M. Shafiq, M. Klotz, C. Reyes, J. E. Humphries, T. Murray, J. A. Elharake, D. Wilkinson and S. B. Omer. COVID-19 transmission in US child care programs. Pediatrics 147( … Continue reading.

Laisser les écoles ouvertes avait toujours été présenté comme un objectif cardinal de la stratégie belge de lutte contre la Covid-19. On prenait ainsi en compte le caractère central de cette activité pour la société. La communication autour des écoles et de leur fermeture a été pour le moins confuse. Ainsi le Codeco du 19 mars était déjà consacré à la question de l’école, mais avait abouti à une conclusion tout à fait différente : celles-ci restaient ouvertes, avec quelques restrictions supplémentaires (notamment le port du masque pour les élèves de 10 et 11 ans). Le lundi 22 mars, les trois ministres communautaires de l’éducation communiquaient en ce sens. Mais dès le lendemain, un nombre d’entrées en hospitalisation Covid anormalement élevé provoquait, pour le soir même, une réunion du gouvernement fédéral en kern. Celui-ci préparait les mesures prises par le Codeco du lendemain. Lors de la conférence de presse à l’issue de celui-ci, le Premier ministre Alexander De Croo annonçait la fermeture des classes primaires et secondaires, mais non des maternelles. Cette distinction était justifiée par le faible taux de positivité des 0-9 ans. Pourtant, la fermeture des écoles maternelles sera annoncée dès le jeudi 25 mars en Communauté française et le jour suivant pour la Communauté flamande.

Un rôle moteur dans la dynamique de l’épidémie ?

Les décisions prises par le Codeco du 24/03/21 concernant la fermeture des écoles à partir du lundi 29/03/21 étaient apparemment justifiées par un emballement des cas de contaminations détectés dans les écoles au cours des dernières semaines. Il faut toutefois remettre cela en perspective avec la très forte croissance du nombre de tests effectués chez les enfants à la fin février et en mars, comme nous le détaillions dans une analyse précédente, qui montre combien la stratégie de testing doit être prise en compte pour comprendre les chiffres16https://covidrationnel.be/2021/04/08/cas-positifs-taux-de-positivite-et-indications-de-test-les-biais-lies-a-la-strategie-de-testing-rendent-les-comparaisons-entre-tranches-dage-tres-peu-fiables/. Le taux de positivité, présenté dans le graphique ci-dessous en fonction de l’âge, permet, en partie, de s’affranchir du biais du nombre de tests effectués.


Source: Rapport hebdomadaire Sciensano du 09/04/2021

On remarque que chez les 0-9 ans, le taux de positivité est depuis septembre 2020 presque toujours plus bas que pour toutes les autres tranches d’âges, alors que c’est l’inverse pour les 10-19 ans. Cette différence est plutôt attribuable à des stratégies de testing fortement liées à l’âge. On ne voit par ailleurs pas d’évolution différente chez les 0-19 ans comparativement aux adultes en mars 2021. Il n’y a donc aucune raison de considérer que les écoles seraient devenues un lieu privilégié de circulation du virus. Si on doit se baser sur le taux de positivité pour guider le choix de fermeture des écoles, celle des maternelles est difficilement compréhensible. En réalité, il faut utiliser des analyses plus fouillées pour comprendre le rôle joué par les enfants dans la propagation du virus.

À l’heure actuelle, un consensus émerge dans la littérature autour de la question. Les enfants ne seraient pas le moteur de l’épidémie. Le taux de tests positifs dans ces catégories d’âge est plutôt le reflet de la circulation virale dans l’ensemble de la population. Deux méta-analyses récentes montrent que les enfants, qui sont souvent asymptomatiques, transmettent moins le virus que les adultes.17Ludvigsson JF. Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic–a systematic review. Acta Paediatr 109 (2020) 1525-1530. https://doi.org/10.1111/apa.15371 18Zhu Y, Bloxham CJ, Hulme KD, Sinclair JE, Tong ZWM, Steele LE, et al. A meta-analysis on the role of children in SARS-CoV-2 in household transmission clusters. Clin Infect Dis. 2020;ciaa1825. … Continue reading Même si la question fait toujours l’objet d’études et de débats, ceci serait lié à leur moindre charge virale. En milieu scolaire, les contaminations rapportées sont très majoritairement liées à une transmission hors de l’école, comme le rapporte une étude menée en Belgique pendant la seconde vague19https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_SURVEILLANCE%20IN%20SHOOLS_FR.pdf.

Il est par ailleurs utile de mentionner qu’aucun rapport officiel du GEMS n’a, à notre connaissance, recommandé la fermeture des écoles. Les experts conseillant le gouvernement semblaient plutôt divisés sur cette question. On retiendra en particulier les propos de Dimitri Vander Linden (infectiologue pédiatre et membre du GEMS) qui affirmait qu’aucun expert n’a recommandé la fermeture des écoles20« Covid: le statu quo des maternelles met le feu à l’école francophone », Le Soir, 24/03/2021.. Reprenant les éléments connus de la littérature scientifique à ce sujet, il estimait que le plus logique était de laisser écoles maternelles et primaires ouvertes tout en imposant un distanciel pour les secondaires jusqu’à Pâques. Il convient également de mentionner le rapport publié officiellement par Sciensano le 30 mars21https://www.sciensano.be/fr/coin-presse/le-pourcentage-deleves-et-demployes-scolaires-ayant-des-anticorps-contre-le-sars-cov-2-est, et dont la presse s’est fait l’écho. Celui-ci affirme, en phase avec la littérature internationale, que l’école n’est pas le moteur de l’épidémie, contrairement à ce qu’a affirmé à plusieurs reprises le ministre fédéral de la santé dans les semaines précédant la décision de fermeture. Il est difficile de croire que l’existence de ce rapport proche d’être publié était inconnue de tous au moment où le Codeco a été convoqué le 24 mars.

Une fermeture des écoles facteur potentiel de contamination

Au-delà du fait que fermer les écoles ne devrait être qu’une mesure prise quand aucune autre alternative ne se dessine, et que cette fermeture ne constitue en soi qu’un levier faible pour réduire les chaînes de transmission, il faut aussi prendre en considération les conséquences négatives de cette fermeture sur l’épidémie elle-même. La logique de fermeture de ce « robinet » ne tient pas compte de ce qu’il advient des enfants une fois les écoles fermées. Un communiqué de presse récent d’associations de pédiatres français est limpide à ce sujet22https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/medias/documents/cp_mars2021.pdf. On risque en réalité de voir augmenter les transmissions. Enfants gardés par les grands-parents, mélanges d’enfants de différentes fratries pour pallier l’absence d’école, adolescents en manque de contacts sociaux qui vont multiplier les rencontres.

Une telle situation a des conséquences dommageables très précises. Concernant la garde par les grands-parents, il s’agit précisément du type de contacts à risque qu’il convient d’éviter. Rappelons que la vaccination des plus de 65 ans est aujourd’hui très loin d’être complète. L’autre solution consiste, pour certains parents, à regrouper les enfants entre amis, voisins, cousins, etc. Les contacts directs sont ici moins à risque, mais il y a deux problèmes majeurs : on mélange les bulles que l’on avait jusqu’à présent soigneusement gardées séparées, et le contrôle de l’hygiène est potentiellement bien moins élevé que dans le cadre scolaire. Ces deux écueils se retrouvent lorsque des élèves plus âgés retrouvent leurs amis hors école. Tous ces comportements sont, par définition, difficiles à quantifier. Ils sont en effet réalisés à l’insu des autorités car contraires à l’obligation de respecter la bulle de un. C’est probablement cette situation qui conduit à faire comme si ces phénomènes n’existaient pas ou étaient marginaux. Ces comportements de substitution pourraient pourtant être étudiés et quantifiés en utilisant des outils de recherche en sciences humaines bien connus (enquête approfondie auprès de publics représentatifs, sondages, etc.).

La fermeture des écoles entraîne enfin un problème en termes de suivi de l’évolution de l’épidémie. En effet, les écoles ont développé une série de protocoles permettant de détecter les cas positifs lorsqu’ils sont symptomatiques et les tests en milieu scolaire permettent d’agir rapidement. Ce dispositif n’est certainement pas parfait, mais il vaut toujours mieux que de laisser les enfants dans leur milieu familial. Les écoles fermées, on n’y teste plus. Les clusters familiaux ou entre familles pourront se développer sans qu’on les repère aussi rapidement.

Au final, on peut se demander si les écoles ne sont pas le meilleur endroit pour assurer distance et hygiène pour les enfants et les adolescents. Les laisser ouvertes est sans doute le meilleur moyen que l’on ait trouvé jusqu’à présent pour suivre l’épidémie dans ces catégories d’âge.

La fermeture des écoles et des établissements d’enseignement supérieur, décidée pour une semaine avant le congé de Pâques, a aussi une fois de plus obligé la communauté scolaire à se réorganiser. Vu l’impact très limité voire éventuellement négatif, anticipé sur l’épidémie elle-même, cela met aussi à mal le fonctionnement d’institutions déjà très fragilisées après un an de crise. Les enseignants et tous les acteurs professionnels de l’enseignement sont à bout de souffle. Ils ont démontré une très grande capacité d’adaptation, au bénéfice d’un support aux enfants, mais ils ont eux-mêmes besoin de soutien et d’un minimum de stabilité. S’ajoute à cela le caractère inutilement anxiogène d’agiter une fois de plus la « dangerosité » des enfants dans cette épidémie, à contre-courant pourtant des bases scientifiques probantes.

L’enseignement supérieur

En ce qui concerne plus spécifiquement l’enseignement supérieur, si le public étudiant est déjà plus âgé et se rapproche des adultes en termes de transmission virale, c’est aussi le public le plus fragilisé au niveau de la santé mentale23https://www.uantwerpen.be/en/research-groups/centre-population-family-health/research2/covid-19-internation/. Le retour à un présentiel à 20%, qui avait été d’application pendant uniquement deux semaines, a donc été suivi d’une nouvelle fermeture pour une seule semaine avant le congé de Pâques. Sachant que les retours du terrain montrent que le retour à 20% n’avait pas généré de forte modification d’affluence sur les campus, et connaissant tous les effets négatifs de la fermeture au niveau de la motivation et du bien-être des étudiants, on peut considérer qu’il s’agit d’un faux pas très dommageable et qui compromet la fin de l’année académique. Surtout, le raisonnement consistant à prendre en compte les effets pervers en termes épidémiologiques d’une telle fermeture peut également être mené concernant l’enseignement supérieur. Il faut ici se demander s’il n’est pas préférable de maintenir les étudiants sur les campus plutôt que de les renvoyer dans leur milieu familial où les contacts à risque sont beaucoup plus probables.

Au total, la fermeture des écoles dans le contexte de mars 2021 était une décision non fondée d’un point de vue épidémiologique et dommageable pour les enfants, l’enseignement et la société.

Conclusion

Au terme de cette analyse, nous ne pouvons que conclure à l’inefficacité, et au caractère infondé, des mesures prises en Codeco le 24 mars dernier, du fait de la dynamique de l’épidémie à laquelle nous faisions face. En effet, la 3ème vague montrait déjà les signes de son essoufflement prochain, et elle s’est révélée être d’une ampleur bien moindre que celle des vagues précédentes. Les décisions prises à l’époque nous semblent relever d’un climat de peur qui a conduit à des mesures restrictives particulièrement fortes. Nos dirigeants ont ici donné l’impression d’une grande fébrilité, ce qui n’est pas de nature à rassurer la population. Dans ce contexte, l’instrumentalisation du variant britannique et de sa plus grande sévérité (qui reste toujours à estimer de manière précise) a joué un rôle essentiel. On a créé un sentiment d’urgence et de péril imminent qu’une analyse sereine de la situation aurait pu dissiper. Cette attitude irrationnelle s’est particulièrement manifestée à propos de la fermeture des écoles. En effet, aucun élément concret ne laissait penser que les écoles étaient devenues un lieu de contagion plus important qu’auparavant.

Si ce confinement n’a eu que peu d’impact sur l’épidémie (à supposer qu’il en ait eu un), il en a eu un énorme sur le moral des Belges. Pour nombre d’entre eux, il s’agissait du confinement de trop, arrivé après de longs mois de restrictions et des annonces d’assouplissements qui n’ont pas encore été rendues effectives. On a ainsi créé ce que l’on voulait précisément éviter, à savoir un “effet yoyo” avec des annonces d’ouverture auxquelles succèdent des restrictions encore plus fortes. Pour le milieu scolaire, on a créé une anxiété supplémentaire, totalement inutile, quant au danger constitué par les enfants pour le personnel enseignant, comme l’ont montré les réactions de certains représentants des enseignants.

Étant donné tant l’évolution de l’épidémie que les différents impacts négatifs de ce 3ème confinement, nous ne pouvons que recommander l’annulation au plus vite des mesures prises lors du Codeco du 24 mars 2021. Rappelons que l’objectif affiché était d’éviter la saturation des services hospitaliers. Or, le niveau des hospitalisations en soins intensifs semble être proche de son maximum: il est en stagnation depuis le 9 avril. Si l’on a à l’esprit le temps que met une mesure restrictive à avoir un impact sur le taux d’occupation des lits de soins intensifs, nous ne pouvons que conclure à l’inutilité de la prolongation des mesures réintroduites à l’occasion de 3ème confinement. Il convient de rappeler qu’il s’agit en réalité d’un surconfinement, tant les mesures en place avant sa mise en œuvre étaient déjà drastiques.

Outre la réouverture des écoles dès la rentrée des vacances de Pâques, nous demandons l’arrêt au plus vite des autres mesures du 24 mars (restrictions concernant les commerces, fermeture des métiers de contacts), avant la date prévue du 26 avril. Rappelons par ailleurs que ce court reconfinement avait été présenté comme étant le moyen de permettre une réouverture en présentiel complet des écoles secondaires et une réouverture de l’Horeca le 1er mai. Afin de restaurer tant le moral des Belges que la confiance envers leurs dirigeants, il nous semble essentiel de respecter ces promesses. La situation épidémiologique est en effet meilleure aujourd’hui que ne le laissaient paraître les simulations au moment de décider du 3ème confinement. De la même manière, il convient de lever au plus vite l’interdiction des voyages non essentiels. Prise pour éviter l’arrivée de variants en Belgique, celle-ci est, de facto, obsolète aujourd’hui24Voir à ce sujet : L’interdiction des voyages “non essentiels”, analyse critique d’une interdiction non-essentielle. Lien : … Continue reading.

Enfin, il apparaît urgent de mettre en œuvre le plan “plein air”, tant les activités en extérieur constituent aujourd’hui le meilleur moyen d’avoir des contacts sociaux en minimisant le risque de contamination.

Auteurs

  • Christine Dupont (UCLouvain)
  • Denis Flandre (UCLouvain)
  • Raphaël Jungers (UCLouvain)
  • Vincent Laborderie (UCLouvain)
  • Pierre Schaus (UCLouvain)

Avec la participation de:

  • Émilie Corswarem (ULiège)
  • Guillaume Derval (UCLouvain)
  • Pierre-François Laterre (UCLouvain)
  • Raphaël Lefevere (Université de Paris)
  • Olivier Lhoest (CHC Montlegia)
  • Irène Mathy (UCLouvain Saint-Louis Bruxelles)
  • Elisabeth Paul (ULB)
  • Bernard Rentier (ULiège)

Notes

Notes
1 https://www.info-coronavirus.be/fr/news/occ2403/
2 L’analyse présentée ici se base sur les données disponibles au 12/04/2021
3 Un certain nombre d’études scientifiques soutiennent que l’effet de ces mesures n’est pas mesurable. D’autres affirment que certaines mesures restrictives ont bien une utilité mais que ce n’est pas le cas de toutes les mesures prises. En d’autres termes, des mesures additionnelles plus sévères n’auraient pas d’impact prouvé sur la baisse des contaminations. Voir à ce sujet : “Evaluating the effects of shelter-in-place policies during the COVID-19 pandemic” ; “Stay-at-home policy is a case of exception fallacy: an internet-based ecological study” ; “Assessing mandatory stay‐at‐home and business closure effects on the spread of COVID‐19” ; “COVID-19: Rethinking the Lockdown Groupthink”.
4 Sur base des données brutes des cas, nous définissons l’inflexion comme étant le jour où la pente de la moyenne centrée sur 7 jours est la plus importante.
5 https://covidrationnel.be/2021/03/23/analyse-situation-epidemiologique-23-03-2021/#sdfootnote1sym
6 Au moment de la première vague, le nombre de tests était très limité ce qui fausse toute comparaison sur ce point.
7 Source : Covidata.be, Sciensano
8 Voir à ce sujet : https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/
9, 13 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y
10 Voir à ce sujet notre analyse : Situation épidémiologique de la Belgique dans le baromètre de l’OMS, 5/02/2021. Lien : https://covidrationnel.be/2021/02/05/situation-epidemiologique-de-la-belgique-dans-le-barometre-de-loms/
11 Éléments à prendre en considération lors de la mise en œuvre et de l’ajustement des mesures de santé publique et des mesures sociales dans le cadre de l’épidémie de COVID-19, Nov. 2020, p. 6. Lien : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y
12 https://academic.oup.com/jid/article/223/4/550/6009483 https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa742
14 Ludvigsson JF. Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic–a systematic review. Acta Paediatr 109 (2020) 1525-1530. https://doi.org/10.1111/apa.15371
15 W. S. Gilliam, A. A. Malik, M. Shafiq, M. Klotz, C. Reyes, J. E. Humphries, T. Murray, J. A. Elharake, D. Wilkinson and S. B. Omer. COVID-19 transmission in US child care programs. Pediatrics 147( 2021) e2020031971. https://doi.org/10.1542/peds.2020-031971
16 https://covidrationnel.be/2021/04/08/cas-positifs-taux-de-positivite-et-indications-de-test-les-biais-lies-a-la-strategie-de-testing-rendent-les-comparaisons-entre-tranches-dage-tres-peu-fiables/
17 Ludvigsson JF. Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic–a systematic review. Acta Paediatr 109 (2020) 1525-1530. https://doi.org/10.1111/apa.15371
18 Zhu Y, Bloxham CJ, Hulme KD, Sinclair JE, Tong ZWM, Steele LE, et al. A meta-analysis on the role of children in SARS-CoV-2 in household transmission clusters. Clin Infect Dis. 2020;ciaa1825. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1825
19 https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_SURVEILLANCE%20IN%20SHOOLS_FR.pdf
20 « Covid: le statu quo des maternelles met le feu à l’école francophone », Le Soir, 24/03/2021.
21 https://www.sciensano.be/fr/coin-presse/le-pourcentage-deleves-et-demployes-scolaires-ayant-des-anticorps-contre-le-sars-cov-2-est
22 https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/medias/documents/cp_mars2021.pdf
23 https://www.uantwerpen.be/en/research-groups/centre-population-family-health/research2/covid-19-internation/
24 Voir à ce sujet : L’interdiction des voyages “non essentiels”, analyse critique d’une interdiction non-essentielle. Lien : https://covidrationnel.be/2021/03/25/linterdiction-des-voyages-non-essentiels-analyse-critique-dune-interdiction-non-essentielle/

Cas positifs, taux de positivité et indications de test : Les biais liés à la stratégie de testing rendent les comparaisons entre tranches d’âge très peu fiables

Le nombre absolu de cas positifs ventilé par âge est inexploitable 

Les décisions prises par le Codeco du 24/03/21 concernant la fermeture des écoles à partir du lundi 29/03/21 étaient apparemment justifiées par un emballement des cas de contaminations détectés dans les écoles au cours des dernières semaines. Lors du point presse du 26/03/21,  le graphe présenté à la Figure 1 a été exploité pour illustrer cette situation. Il présente le nombre de cas positifs 1Un test positif peut représenter des réalités différentes: contamination au SARS-Cov-2 associée à des symptômes de la maladie COVID-19 ou non, voire trace de contamination plus ancienne, ou … Continue reading en fonction de l’âge pour la semaine du 9 au 15 mars 2021. On voit sur cette Figure 1 un pic du nombre de cas chez les enfants de 7 à 13 ans, un ‘plateau’ également élevé autour de 15-55 ans avec un maximum vers 40 ans, et par contre un nombre de cas décroissant à partir de 55 ans, atteignant des valeurs très faibles chez les très âgés. La Figure 1  a été utilisée au cours du point presse sans recontextualisation, ni par rapport au nombre de personnes dans chaque catégorie d’âge, ni par rapport au nombre de tests effectués, ni par rapport à la stratégie de testing. Le message visait manifestement à souligner le rôle des enfants dans l’avancée de l’épidémie, apportant une justification forte et aux apparences indiscutables à la décision de fermeture des écoles.

Figure 1: Graphe du nombre de cas positifs1 détectés entre le 09/03 et le 15/03/2021 en fonction de l’âge, extrait de la vidéo du point presse du 26/03/21.

Il paraît évident que l’on ne peut procéder à des comparaisons entre classes d’âge sans se soucier de la taille de la population concernée. La Figure 2 montre l’évolution des cas positifs1 au SARS-CoV-2 par 100 000 personnes dans chaque tranche d’âge au cours du mois de mars 2021. On peut y voir un nombre absolu de cas plus élevé par nombre d’habitants (ici 100 000) chez les 10-19 ans suivis des 20-49 ans, et une croissance plus rapide du nombre de cas positifs détectés chez les 0-9 et 10-19 ans (pente plus forte jusqu’au 19/03/21). Cependant, même si contrairement au graphe de la Figure 1, celui de la Figure 2 est rapporté à la population d’une tranche d’âge, il doit également nous appeler à une grande prudence puisqu’il n’est à nouveau pas mis en perspective avec le nombre de tests effectués, ni avec la stratégie de testing. Aucun de ces deux graphes n’est donc exploitable en tant que tel et il faut même absolument se garder de procéder à une interprétation du rôle de l’âge sur les contaminations, sur cette base.

Figure 2: Evolution du nombre de cas positifs par 100 000 habitants et par tranche d’âge, entre le 8 et le 21/03/2021 (moyenne glissante sur 7 jours) – Source: Covidata.be, sur base des chiffres de Sciensano disponibles le 24/03/21, jour du Codeco, c’est-à-dire consolidés jusqu’au 21/03/21.

Le taux de positivité tient compte du nombre de tests effectués mais reste biaisé

Les chiffres absolus présentés aux Figures 1 et 2 doivent en effet être rapportés au nombre de tests. Or, le nombre de tests réalisés pendant cette période a considérablement augmenté chez les 0-19 ans par rapport au reste de la population, comme le montre la Figure 3. On constate une évolution très marquée du nombre de tests dans les catégories 0-9 et 10-19 ans depuis la mi-février, tandis que le nombre de tests évolue plus modérément dans les autres catégories voire est relativement stable chez les plus de 65 ans. Environ 2,5% des personnes âgées de plus de 65 ans étaient testées (sur la semaine écoulée) de mi-février au 21/03/2021. Par contre, on est passé en l’espace d’un mois d’environ 1,5 à 4,5% chez les 0-9 ans et 10-19 ans. 

Figure 3: Nombre de tests effectués par 100 000 personnes selon la classe d’âge entre septembre 2020 et mars 2021. – Source: Bulletin quotidien Sciensano du 25/03/2021. 

Si on considère une population homogène, ou plus exactement une répartition homogène des porteurs du virus au sein de la population, plus on effectuera de tests, plus on trouvera de cas positifs. Pour éliminer ce biais lié au nombre de tests effectués, on peut alors se référer au taux de positivité calculé en divisant le nombre de cas positifs par le nombre de tests effectués. La Figure 4 reprend ce taux de positivité pour toute la population (trait gras rouge) ainsi que pour les différentes classes d’âge. De la mi-février au 22/03/21, ce taux est globalement assez stable. Chez les 0-9 et 10-19 ans, il suit toutefois une allure particulière, avec un maximum vers le 20 février puis une chute suivie d’une remontée depuis début mars. Les 10-19 ans sont au-dessus des autres catégories (et ce presque tout le temps depuis le sommet de la deuxième vague), alors que les 0-9 ans sont la plupart du temps la catégorie montrant le taux le plus bas. Pour plus de précision sur les valeurs, le Tableau 1 reprend les chiffres pour la période du 15 au 21/03/2021. On confirme la constatation que si le taux de positivité des 10-19 ans (9,3%) est supérieur à la moyenne nationale tous âges confondus (7,7 %), c’est le contraire pour les 0-9 ans (5,7%).

Le nombre absolu de cas positifs, utilisé tel quel et fortement médiatisé, pointait vers un pic de contamination en particulier chez les 7-13 ans, largement au-dessus des valeurs chez les plus de 60 ans, menant à une interprétation directe (“les écoles deviennent des endroits de contamination” – Alexander De Croo2https://www.rtl.be/info/video/776534.aspx) toutefois largement biaisée par la population différente selon la catégorie d’âge, d’une part, et le nombre de tests effectués, d’autre part. L’utilisation des taux de positivité dans la communication à destination du public aurait déjà été beaucoup plus nuancée. Il faut toutefois pousser le raisonnement encore plus loin pour réaliser qu’il reste encore des biais dont il faut se préoccuper. En effet, on a jusqu’ici fait la supposition d’une distribution homogène des cas positifs au sein de la population, et d’une stratégie de testing venant puiser des échantillons de personnes représentatifs de l’ensemble de la population.

Figure 4: Taux de positivité selon la classe d’âge de septembre 2020 à mars 2021 – Source: Bulletin hebdomadaire Sciensano du 26/03/2021

Tableau 1: Source: Bulletin quotidien Sciensano du 25/03/2021 

La sélection des personnes testées varie au cours du temps et selon l’âge, rendant les comparaisons très hasardeuses

Un biais supplémentaire est celui lié à la stratégie de testing. Les tests ne sont pas effectués sur un échantillon de personnes représentatives de l’ensemble de la population et qui serait soumis de manière répétée au testing3Une telle stratégie de testing, que l’on pourrait appeler “testing sentinelle”, serait d’ailleurs la bienvenue car cela permettrait des comparaisons correctes en fonction du temps et de … Continue reading. Les personnes soumises à un test le sont en fonction de différentes raisons qui peuvent pousser à effectuer ce test, encore appelées “indications de test”. On va tester quelqu’un qui présente des symptômes, ou qui n’en présente pas mais a eu un contact jugé à haut risque. On teste aussi de manière plus systématique certaines communautés ou catégories de personnes, dans une logique que l’on qualifie de “screening” ou criblage. Cela peut être le cas des personnes revenant de l’étranger, de classes voire d’écoles entières, de maisons de repos, de personnes entrant à l’hôpital etc. Si on teste des personnes montrant des symptômes ou ayant déclaré un contact à haut risque, la probabilité de trouver un cas positif est largement augmentée par rapport à celle de tests effectués dans le cadre d’autres “screenings”. Ceci est illustré par la Figure 5. On y voit en particulier que pendant la deuxième vague, le taux de positivité est le plus élevé pour les cas suspectés de maladie (symptômes), suivi des contacts à risque élevé, les “screenings” restant plus bas. On remarque d’ailleurs que le taux de positivité est inférieur à 5% depuis début janvier pour les “screenings pour différentes raisons” (et retours de l’étranger), alors qu’il a oscillé aux alentours de 8-15% pour les cas suspects et les contacts à haut risque. Il n’y avait par ailleurs pas d’indication d’un démarrage d’une troisième vague dans ces données s’arrêtant au 22/03/2021.

Figure 5: Taux de positivité en fonction de l’indication de test entre septembre 2020 et août 2021- Source: Bulletin hebdomadaire Sciensano du 26/03/2021.

On peut confronter la Figure 5 à la Figure 6, qui montre le nombre de tests effectués selon l’indication de test. Le nombre de tests de screening a peu évolué depuis février. Par contre, il y a eu une forte augmentation depuis mi-février du nombre de tests pour cas possible4On notera que, vu que les enfants sont rarement très symptomatiques, la définition de “cas possible” chez les enfants est probablement également à géométrie variable. ou contact à risque. Cette forte augmentation, comme vu précédemment (Figure 3), est surtout liée au testing chez les catégories d’âge les plus jeunes, alors que le testing est resté assez stable en nombre chez les plus âgés. Sur cette base, il semble que le lien entre taux de positivité (Figure 5) et nombre de tests effectués (Figure 6) ait changé de nature en 2021 par rapport aux observations faites lors de la deuxième vague. Afin de creuser la question, le lien entre nombre de tests et taux de positivité a été exploré d’une part chez les plus de 60 ans, et d’autre part chez les 10-19 ans.

Figure 6: Nombre de tests selon l’indication de test entre septembre 2020 et mars 2021 – Source: Bulletin hebdomadaire Sciensano du 26/03/2021.

Le lien entre nombre de tests et taux de positivité varie fortement selon l’âge, rendant les comparaisons entre classes d’âge très peu fiables

Prenons le cas des plus de 60 ans :

Globalement, aux Figures 7 et 8, on voit que plus on effectue de tests, plus le taux de positivité augmente chez les plus de 60 ans. C’est un peu contre-intuitif puisque le taux de positivité est justement utilisé pour tenter de s’affranchir du nombre de tests effectués. Mais il ne faut pas oublier le biais de sélection des personnes testées. Si on positionne les données sur l’échelle de temps (Figure 8), on remarque que le tracé du nombre de tests suit celui de l’épidémie (on visualise bien la seconde vague en octobre). En réalité, on pourrait dire que la politique de testing « court derrière l’épidémie », avec un nombre de tests qui augmente quand l’épidémie augmente. Avec des tests basés surtout sur les personnes symptomatiques ou contacts à haut risque, c’est finalement assez logique. En ce sens, et pour autant que la stratégie de testing reste assez stable, le fait de noter que le nombre de tests augmente devient presque un indicateur pour cette catégorie d’âge. Actuellement, le taux de positivité n’augmente cependant pas très fortement pour ces personnes parmi les plus vulnérables, ce qui est un élément positif en comparaison avec les mois de septembre – octobre 2020. Ceci peut être attribué à la vaccination, ainsi qu’à l’immunité acquise naturellement ou encore, malheureusement, aux décès préalables des personnes les plus susceptibles. Depuis décembre, le nombre de tests est aussi comparativement plus élevé par rapport au taux de positivité, signe sans doute d’une politique de testing moins orientée 5Un testing qui se focalise sur les symptomatiques est plus réactif qu’anticipatif. On voit à la Figure 6 que depuis la mi-novembre, la part du “screening” a largement augmenté..

Figure 7: Taux de positivité en fonction du nombre de tests par 100 000 personnes chez les plus de 60 ans – Source: données communiquées par Sciensano à C. Dupont – merci à A. Lajot pour la collaboration.

Figure 8: Nombre de tests par 100 000 personnes et taux de positivité chez les plus de 60 ans en fonction du temps entre septembre 2020 et mars 2021 – Source: données communiquées par Sciensano à C. Dupont – merci à A. Lajot pour la collaboration.

Chez les enfants de 10-19 ans

Chez les 10-19 ans, le profil est d’une toute autre nature (Figures 9 et 10). On voit moins de corrélation entre nombre de tests effectués et taux de positivité, et une allure très différente. C’est plus chaotique, avec des données hors du pic de la deuxième vague qui ont même plutôt une légère pente négative (Figure 9 – taux de positivité qui tend un peu à diminuer avec le nombre de tests). Si on regarde l’évolution en fonction du temps (Figure 10), on ne reproduit pas bien le profil de l’épidémie, on observe des variations parfois brutales dans un sens comme dans l’autre. On peut difficilement interpréter les chiffres car il est évident que la stratégie de testing varie énormément, au gré sans doute de campagnes de testings de masse ou screening de communautés. Les enfants étant peu symptomatiques, la stratégie de testing s’en trouve de facto altérée, elle diffère largement de la stratégie utilisée chez les adultes. La notion de contact à risque est elle aussi plus délicate à déterminer, notamment dans le cadre scolaire ou d’activités hors école. Depuis la mi-février, le nombre de tests effectués chez les 10-19 ans a énormément augmenté sans générer toutefois de forte variation du taux de positivité.      

Figure 9: Taux de positivité en fonction du nombre de tests par 100 000 personnes chez les 10-19 ans – Source: données communiquées par Sciensano à C. Dupont – merci à A. Lajot pour la collaboration.

Figure 10: Nombre de tests par 100 000 personnes et taux de positivité chez les 10-19 ans en fonction du temps entre septembre 2020 et mars 2021 – Source: données communiquées par Sciensano à C. Dupont – merci à A. Lajot pour la collaboration.

Avec l’analyse de ces deux classes d’âge, il apparaît clairement que la stratégie de testing est fort différente selon l’âge et le temps. Or, les résultats obtenus dépendent fortement de la stratégie (il suffit de revoir la Figure 5 pour s’en convaincre). De ce fait, comparer le nombre absolu de cas et même les taux de positivité pour différentes classes d’âge à un moment donné de l’épidémie, ou comparer leur évolution au cours du temps, n’est tout simplement pas fiable 6On voit circuler des cartographies (“heat maps”) de l’évolution de l’épidémie en fonction de l’âge et du temps, souvent accompagnées de messages de type “l’évolution est en tâche … Continue reading. Il faudrait isoler des sous-ensembles de données obtenues sur base d’une stratégie de testing suffisamment comparable à travers les classes d’âges et le temps pour pouvoir procéder à de telles comparaisons. 

Conclusions

  • Peut-on comparer des données pour différentes classes d’âge et en fonction du temps ? L’information générée par le nombre de cas positifs est très largement biaisée car elle dépend du nombre de tests effectués, lequel varie considérablement selon l’âge et le temps.  Le “pic de cas” identifié autour de l’âge de 10 ans la semaine du 09/03/2021 ne peut en aucun cas être utilisé pour tirer des informations relatives au rôle d’une classe d’âge dans l’épidémie, et il en va de même pour des analyses en fonction du temps basées sur le nombre de cas. 
  • Le taux de positivité devrait être exploitable, à indications de test constantes. Les valeurs de ce taux chez les enfants ne s’écartaient pas de celles de la population générale en mars7On notera que si on prend l’ensemble 0-19 ans, le taux de positivité est de 7,6% (contre 7,7% pour la population globale). La séparation en classes de 0-9 et 10-19 ans ne correspond pas bien à … Continue reading, et n’auraient donc pas dû constituer une base décisionnelle pour prendre des mesures visant les enfants. Cependant, les données montrent que l’on ne peut pas l’utiliser pour comparer des classes d’âges en fonction du temps (et analyser ainsi la dynamique de l’épidémie) car celles-ci sont sujettes à des stratégies de testing bien différentes.
  • La fermeture des écoles ne paraît donc pas pouvoir se justifier sur base de l’analyse stricte des chiffres ci-dessus. Une analyse plus fouillée des transmissions intergénérationnelles est nécessaire. La littérature à ce sujet converge dans le sens que les enfants ne sont pas les moteurs de l’épidémie8A meta-analysis on the role of children in SARS-CoV-2 in household transmission clusters https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1825 Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic–a … Continue reading.
  • Si d’autres chiffres ou études sont disponibles par ailleurs pour motiver cette fermeture, ils devraient être communiqués. On peut se demander si les chiffres qui ont été médiatisés pour justifier la fermeture des écoles ne contribuent pas, d’une part, à générer anxiété et stigmatisation, notamment au sein de la communauté scolaire, et d’autre part, à rendre légitime une mesure auprès du grand public sur une base scientifique non fondée. A terme, une telle approche de la communication vers le grand public risque de s’avérer contre-productive et de générer une perte de confiance. 

Signataires

  • Christine Dupont (UCLouvain)
  • Denis Flandre (UCLouvain)
  • Quentin Louveaux (ULiège)

Avec la participation de

  • Guillaume Derval (UCLouvain)
  • Pierre Schaus (UCLouvain)
  • Vinciane Debaille (ULB)
  • Martin Buysse (UCLouvain)
  • Raphael Lefevere (Université de Paris)

Notes

Notes
1 Un test positif peut représenter des réalités différentes: contamination au SARS-Cov-2 associée à des symptômes de la maladie COVID-19 ou non, voire trace de contamination plus ancienne, ou encore dans moins de 4% des cas, l’absence de toute contamination (faux positif – E. Surkova, V. Nikolayevskyy, F. Drobniewski, False-positive COVID-19 results: hidden problems and costs , The Lancet, 09/2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30453-7)
2 https://www.rtl.be/info/video/776534.aspx
3 Une telle stratégie de testing, que l’on pourrait appeler “testing sentinelle”, serait d’ailleurs la bienvenue car cela permettrait des comparaisons correctes en fonction du temps et de l’âge notamment. C’est une clé pour le suivi correct de l’évolution d’une épidémie. https://population-europe.eu/policy-insights/common-pitfalls-interpretation-covid-19-data-and-statistics
4 On notera que, vu que les enfants sont rarement très symptomatiques, la définition de “cas possible” chez les enfants est probablement également à géométrie variable.
5 Un testing qui se focalise sur les symptomatiques est plus réactif qu’anticipatif. On voit à la Figure 6 que depuis la mi-novembre, la part du “screening” a largement augmenté.
6 On voit circuler des cartographies (“heat maps”) de l’évolution de l’épidémie en fonction de l’âge et du temps, souvent accompagnées de messages de type “l’évolution est en tâche d’huile” ce qui pourrait démontrer le potentiel de transmission d’une classe d’âge vers une autre. Ces cartes sont fortement biaisées et ne peuvent être utilisées comme telles sans vérification de la stratégie de testing. C’est encore pire quand elles se basent sur le nombre de cas plutôt que sur le taux de positivité. Exemples (à ne pas suivre): https://twitter.com/Emmanuel_microb/status/1336757817890516993 https://twitter.com/JorisMeys/status/1375054111163441152
7 On notera que si on prend l’ensemble 0-19 ans, le taux de positivité est de 7,6% (contre 7,7% pour la population globale). La séparation en classes de 0-9 et 10-19 ans ne correspond pas bien à la réalité de terrain, l’école primaire couvrant par exemple la tranche 6-12 ans, et les 0-5 ans étant vraisemblablement très peu testés.
8 A meta-analysis on the role of children in SARS-CoV-2 in household transmission clusters https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1825
Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic–a systematic review https://doi.org/10.1111/apa.15371
A five-compartment model of age-specific transmissibility of SARS-CoV-2 https://idpjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40249-020-00735-x
The effects of school closures on SARS-CoV-2 among parents and teachers https://www.pnas.org/content/118/9/e2020834118

Les enfants ne sont pas plus contaminés que les adultes

Quand les dessous d’un graphe doivent être dévoilés

Ce vendredi 26 mars, le point presse « Covid-19 » de nos autorités a notamment porté sur le nombre de cas détectés en fonction de l’âge. Conclusion sans appel : les enfants sont au sommet, et de loin. Sur cette base, fermer les écoles se justifierait-il sans discussion ? Et peut-on déduire tout aussi vite que les enfants sont les moteurs de l’épidémie ?

Pas si vite : le nombre de tests effectué chez les enfants est monté en flèche ces derniers temps (source : graphe Sciensano, 26/03). Il faut se préoccuper de la portion de la population qui est soumise à un test Covid avant d’interpréter le nombre de cas positifs. Cet échantillon peut d’abord être de taille différente. Pour une population contaminée de façon homogène, plus on va tester, plus grand sera le nombre de cas positifs détectés, pour un taux de positivité constant (échantillons 1 et 2 sur l’infographie ci-dessous). On comprend de suite que le graphe présenté aujourd’hui en nombre de cas positifs n’a pas d’intérêt tant qu’on ne le divise pas par le nombre de tests effectué par catégorie d’âge. Le taux de positivité des enfants (5,6 et 9,2 % pour les 0-9 et 10-19 ans, respectivement) n’est en réalité pas très éloigné de celui des autres tranches d’âge (7,7% pour la population totale).

Ensuite, la population n’est pas homogène, et la raison pour laquelle on fait les tests peut être à l’origine d’un échantillon montrant un taux de positivité très différent. Par exemple, si on teste tous les autres enfants d’une classe dans laquelle il y avait déjà deux cas positifs, on trouvera probablement plus de cas que dans une classe testée sans raison particulière (échantillon 3 par rapport à 2). Donc, à taille d’échantillon égale, on peut avoir des taux de positivité différents. Parfois, cela indique qu’une catégorie de population (tranche d’âge, profession particulière, localisation géographique etc) est effectivement plus contaminée qu’une autre, mais bien souvent, il faut exercer une grande prudence parce que selon l’échantillon, les résultats peuvent varier très fortement. D’ailleurs, la stratégie de test se modifie beaucoup au cours du temps chez les enfants.

Il est regrettable que nos autorités aient utilisé les données de cette manière. Rassurez-vous les enfants, vous n’êtes pas plus responsables des transmissions que le reste de la population. Mais finalement, pourquoi les écoles resteront-elles fermées lundi ?

Christine Dupont @covidrationnel.be

Annexe technique

L’interdiction des voyages “non essentiels” – Analyse critique d’une interdiction non-essentielle

Depuis le 27 janvier 2021, la Belgique a interdit les voyages dits non-essentiels à destination de et en provenance de l’ensemble des États européens, mais également vers les pays hors de la zone Schengen. Décidée à l’origine pour une période allant jusqu’au 1er mars, cette interdiction a été prolongée, en catimini, suite à l’arrêté ministériel pris le 6 février, jusqu’au 1er avril. Lors du Comité de concertation (Codeco) du 5 mars, il a été annoncé que ce délai serait encore prolongé jusqu’au 18 avril. Précisons que l’arrêté ministériel du 6 mars ne prévoit pas cette prolongation, pas plus que celui du 20 mars qui prolonge cette interdiction jusqu’au 30 avril1.

Les voyages non essentiels visés par l’interdiction consistent en tous les franchissements des frontières nationales pour des raisons autres que professionnelles, d’étude, familiales impérieuses, les activités quotidiennes transfrontalières, le transit, le déménagement, le soin aux animaux, les obligations juridiques, les réparations urgentes au véhicule2. On constate d’emblée que nombre de ces catégories sont sujettes à une interprétation subjective. Cette interdiction concerne tant la sortie que l’entrée sur le territoire, y compris pour les ressortissants belges se trouvant à l’étranger.

A lire les considérants de l’arrêté ministériel du 26 janvier 2021 (modifiant l’arrêté ministériel du 28 octobre 20203), cette interdiction des seuls voyages non-essentiels a été imposée pour éviter la circulation du nouveau variant britannique B.1.1.7, réputé plus contagieux. C’est encore ce que précise l’arrêté ministériel du 20 mars 2021. Celui-ci a pourtant été découvert en Belgique dès novembre et fut mis en avant par le CODECO fin décembre 2020. Il a donc fallu attendre plus d’un mois pour qu’une telle mesure soit prise, alors même que le variant circulait déjà sur le territoire belge. Cette interdiction a été prise dans un contexte de crainte d’une troisième vague imminente qui n’est pas advenue. Certains cas de personnes positives de retour de vacances ont également été fortement médiatisés. Dans le même temps, on rappelait qu’il aurait fallu fermer les frontières en février 2020 et que c’était le retour des vacances de carnaval qui aurait été la cause principale de l’explosion de l’épidémie de Covid-19 en Belgique – alors que nous sommes aujourd’hui dans un contexte totalement différent.

Une fois décidée, cette interdiction a immédiatement été considérée par de nombreux observateurs et juristes comme étant contraire au droit européen, et même aux accords conclus entre États membres durant cette pandémie4. La principale critique concernait le caractère disproportionné de cette mesure.

La présente analyse a pour objectif d’examiner l’opportunité de cette mesure, dans un raisonnement de type coût-bénéfice. Nous mettons ainsi en balance son utilité pour lutter contre la propagation de la Covid-19 avec les coûts de tous ordres qu’elle engendre. Ces derniers sont aussi bien économiques que sociaux ou relatifs au respect du droit européen ou des droits et libertés fondamentaux.

À cette fin, nous prenons appui sur les arguments avancés par le GEMS pour justifier cette interdiction en les analysant un par un (1). Il nous apparaît qu’aucun d’entre eux n’est véritablement fondé. Si l’on s’en tient à l’impact de cette mesure en termes épidémiologiques, nous pointons également le risque que celle-ci soit contre-productive dans le contexte des vacances de Pâques (2). La troisième partie de cette analyse est consacrée aux coûts et inconvénients de diverses natures que cette mesure engendre (3). Ceux-ci sont d’ordres économiques, sociaux et juridiques.

1. Revue critique des arguments du GEMS

Dans son rapport du 23 février 2021 justifiant l’interdiction des voyages non essentiels, le GEMS utilise quatre arguments5. Nous les analysons ici un à un. Nous examinons également l’argument avancé par la Belgique, en réponse aux demandes de l’Union européenne, selon lequel cette interdiction constitue un élément essentiel de la politique belge de lutte contre la Covid-19.

1.1 Les voyages internationaux facteurs de contacts

International travel is associated with the generation of more contacts and facilitates the exchange of different types of viruses’

Notons d’abord que le terme « associated with » est très vague et ne signifie pas l’existence d’un lien de causalité unidirectionnel. Surtout, le fait d’affirmer que les voyages internationaux sont facteurs de davantage de contacts reste à démontrer. Pour que cela soit possible, il manque un point de comparaison. Estime-t-on que les voyages internationaux génèrent plus de contacts que les voyages à l’intérieur de la Belgique ? Ou bien compare-t-on à d’autres activités ? Si oui, lesquelles ? En l’état, il s’agit d’un argument d’autorité. À l’inverse, nous pensons que, dans les circonstances actuelles, il existe un risque non négligeable que l’interdiction de voyage entraîne davantage de contacts sociaux (cf. point 2).

La deuxième partie de la justification est tout aussi floue. On parle de ‘different types of viruses’, alors que l’interdiction des voyages non essentiels se base sur la volonté de limiter la propagation d’un seul virus, à savoir le SARS-CoV-2. Nous ne pouvons que supposer que cette formulation maladroite renvoie aux différents variants du SARS-CoV-2 et en particulier aux variants réputés plus dangereux, dont le B.1.1.7 ou « variant britannique ». La crainte des variants ayant été publiquement avancée comme l’une des principales justifications, sinon la principale, pour interdire les voyages non essentiels, il convient d’examiner spécifiquement si cet argument est fondé.

Les variants

À la fin du mois de janvier 2021, le principal argument avancé pour interdire les voyages non essentiels consistait à ralentir l’arrivée des variants en provenance de l’étranger. Il s’agissait en premier lieu du variant B.1.1.7 (dit variant britannique) réputé plus contagieux. Étrangement, cet argument n’est pas repris de manière spécifique parmi les arguments du GEMS justifiant un maintien de l’interdiction des voyages non essentiels. Cette crainte des variants est de nouveau avancée dans l’arrêté ministériel du 20 mars 2021 pour justifier l’interdiction des voyages non-essentiels jusqu’à la fin des vacances de Pâques.

Les nouveaux variants représentent, si l’on en croit les échantillons analysés depuis le début du mois de mars, plus de 75% des contaminations au SARS-CoV-2 en Belgique6. Même si cela doit encore être établi, il est théoriquement possible que l’interdiction des voyages non essentiels ait permis de ralentir cette progression naturelle. Mais aujourd’hui, avec une telle proportion dans les contaminations, ces variants, et en particulier le B.1.1.7, continueront à se développer, que les voyages non essentiels reprennent ou non.

Notons que la Belgique est l’un des pays européens dont la part des contaminations dûe aux nouveaux variants est la plus élevée, et ce malgré l’interdiction des voyages non essentiels à la fin du mois de janvier. Parmi les pays avec lesquels nous avons des échanges conséquents, seuls les Pays-Bas ont une proportion de cas dûe aux variants plus élevée que la nôtre7. La limitation des contacts avec les États européens pour empêcher une importation de variants est une mesure qui ne semble pas avoir atteint son objectif. Surtout, cette interdiction généralisée est désormais sans objet au vu de la part des variants dans les contaminations observées en Belgique.

1.2 Les retours de l’étranger à l’origine des deux vagues

La seconde justification du GEMS est la suivante : ‘International travel has been found at the origin of the first and (in part) the second wave in Belgium, as well as in other countries’.

L’affirmation est difficilement contestable concernant la 1ère vague. En effet, la Covid-19 provenant à l’origine de Chine, il a bien fallu que quelques personnes l’introduisent en Belgique.

La situation est différente concernant la seconde vague. En réalité, rien ne permet d’établir que les retours de l’étranger aient, même partiellement, pu y contribuer. Pour cela, il aurait fallu que les Belges, ou au moins une partie d’entre eux, partent en vacances dans des pays où le virus circulait de manière intensive, en tout cas davantage qu’en Belgique. Or ce n’est pas le cas puisque, durant l’été, cette circulation était très faible partout en Europe (voir Graphique 1). Dès la fin du mois de juillet, la Belgique avait par ailleurs un taux d’incidence supérieur à la moyenne européenne et en particulier à ses voisins. La seconde vague est donc plus probablement imputable à des facteurs classiques comme la saisonnalité et la reprise normale d’activités génératrices de contaminations (travail, transports en commun, etc.).

Graphique 1 : Nombre de cas confirmés par million d’habitants

(1/07/2020-16/09/2020)

Par ailleurs, on peut s’intéresser aux évolutions de l’épidémie postérieures aux dernières vacances scolaires lors desquelles les voyages non-essentiels étaient autorisés, à savoir celles de Toussaint et Noël. On réalise alors qu’il n’y a aucune reprise de l’épidémie après celles-ci. Comme le montre le graphique 2, les hospitalisations ont baissé de manière constante du 3 novembre au 4 décembre, puis de mi-decembre au 17 janvier. On peut donc en conclure que les retours de vacances n’ont eu aucun impact sur les hospitalisations, puisqu’aucune évolution négative n’a été observée durant au moins deux semaines suivant les retours de vacances. Des conclusions similaires peuvent être tirées de l’analyse de l’évolution du taux de positivité.

Grahique 2 : évolution des entrées Covid en hôpital depuis novembre 2020

Par rapport au début de l’année 2020, la situation est aujourd’hui complètement différente puisque la Covid-19 est bien présente sur le sol national et n’a aucunement été éradiquée. Ne pas percevoir cette différence fondamentale et justifier ainsi une mesure aussi extrême que l’interdiction des voyages non essentiels pose véritablement question en termes de raisonnement scientifique. Il semble que nous soyons ici hors du champ d’une réflexion rationnelle, mais bien davantage dans une politique guidée par la peur, en particulier de l’étranger et des variants.

1.3 L’importance des voyages internationaux

Le 3ème argument avancé par le GEMS est le suivant : ‘A high number of citizens is implied in travelling. The estimated share… is of 7 820 000 individuals’.

Le GEMS fait ici une erreur dans le chiffre avancé. En effet, celui-ci concerne le nombre de résidents belges partis en vacances, que ce soit en Belgique ou à l’étranger8. Cette confusion doit attirer notre attention sur le fait que l’interdiction des voyages non essentiels ne concerne que les séjours vers l’étranger. On aura donc logiquement une substitution de vacances à l’étranger vers des vacances en Belgique, comme cela a déjà été observé durant les vacances de carnaval. Ceci nous amène à craindre que le nombre important de vacanciers en Belgique provoque un effet de foule à certains endroits (voir point 2). Ceci risque d’entraîner la mise en place, par certaines autorités locales, de nouvelles restrictions à la liberté d’aller et de venir.

D’autre part, le chiffre avancé correspond à celui de 2018, soit avant l’apparition de la Covid-19. Même en cas de suppression de l’interdiction des voyages non essentiels, il est évident que ce chiffre ne serait pas atteint. En effet, la Belgique étant en zone rouge, ne nombreux États européens imposent des contraintes à l’entrée sur leur territoire de voyageurs en provenance de notre pays. Plus fondamentalement, il reste encore à prouver que les voyageurs revenant de l’étranger sont plus susceptibles que les personnes restant en Belgique de contracter la Covid-19 (cf. 1.4).

1.4 Le taux de positivité des voyageurs internationaux

La dernière justification avancée par le GEMS est la suivante :

…of particular concern are frequent (business) travelers, migrant workers and those visiting foreign family and friends positivity ratios: more at risk contacts are made, and positivity ratios among this population upon return are often much higher than in Belgium, depending on the epidemic’s evolution in these countries’

Notons d’abord que se trouvent ici amalgamés aussi bien des catégories de voyageurs qui ne sont pas concernées par l’interdiction des voyages dits non essentiels (les personnes voyageant pour affaires et les travailleurs saisonniers) que des voyageurs qui y sont soumis (vacanciers, personnes visitant la famille et des amis à l’étranger). Le GEMS ne mentionne pas les travailleurs transfrontaliers qui représentent pourtant une part considérable des contacts humains avec les États voisins (voir infra).

Mais il faut surtout noter que l’affirmation selon laquelle le taux de positivité est plus élevé chez les personnes revenant de l’étranger est infondée. Ce taux de positivité liés aux retours de l’étranger est bien inférieur au taux de positivité global des personnes testées en Belgique. Mais cette dernière donnée comprend les personnes symptomatiques ou constituant un contact à haut risque. Elle ne doit donc pas être comparée avec un testing systématique comme celui des retours de voyage de zones rouges ou orange. Le point de comparaison le plus logique est constitué par le screening systématique qui est fait pour toute personne hospitalisée pour un motif autre que la Covid. Le graphique ci-dessous montre que les taux de positivité de ces deux types de publics (screening hospitalier et retour de voyage) est comparable. Il n’y a donc aucun fondement pour affirmer que le taux de positivité est supérieur chez les personnes revenant de l’étranger.

Source : Sciensano, Rapport épidémiologique hebdomadaire, 19/03/2021, p. 14

L’analyse de résultats selon le pays de provenance des voyageurs montre par ailleurs une grande disparité9. Ainsi pour plusieurs de ces pays – qui représentent la majorité des tests effectués pour retour de voyage – le taux de positivité est inférieur à 2%. Ce chiffre est potentiellement du même ordre que le taux de faux positifs pour un test PCR10. Ceci plaide pour une approche adaptée en fonction de la situation épidémique des pays de destination et non pour une interdiction généralisée comme nous la connaissons actuellement. La justification avancée par le GEMS tient d’ailleurs compte de cette situation puisqu’il mentionne ‘depending on the epidemic’s evolution in these countries’. Mais précisément, l’interdiction pure et simple de tout voyage non essentiel, quelle que soit la destination, est en contradiction complète avec cet argument. Celui-ci ne peut donc pas servir de justification à une telle mesure.

1.5 Le caractère essentiel de la mesure

En complément à la réponse de la Belgique à la Commission européenne en date du 3 mars 2021, le cabinet du Premier ministre a assuré que cette interdiction des voyages non essentiels constituait un “élément essentiel” à sa politique de lutte contre la Covid-19. Nous avons déjà démontré que l’idée selon laquelle l’interdiction des voyages non essentiels contribue à la lutte contre la Covid-19 ne repose sur aucune donnée objectivement vérifiable. Il faut également souligner que cette mesure ne concerne qu’une part réduite des déplacements internationaux effectués par des résidents belges. En effet, on recensait en 2020 un total de 141.883 travailleurs transfrontaliers entrant ou sortant de Belgique11. Même si le télétravail est la règle pour certains d’entre eux, il s’agit d’un flux d’échange quotidien très important, sans commune mesure avec les déplacements dits non-essentiels. Par ailleurs, 56% des résidents belges vivent à moins de 25 km d’une frontière12 et 36% d’entre eux déclarent effectuer leurs achats dans un pays frontalier13.

En outre, l’efficacité d’une mesure se juge également à l’aune de son effectivité. Il faut rappeler ici que l’interdiction des voyages non-essentiels fut en partie motivée par la difficulté des autorités belges de vérifier le suivi des quarantaines de voyageurs de retour d’une zone rouge. Mais on peut douter de la capacité de la Belgique à contrôler de manière exhaustive cette interdiction des voyages non-essentiels. Très concrètement, si les contrôle au départ et à l’arrivée des ports, des aéroports et des gares sont possibles, ce n’est pas le cas pour le trafic routier avec les pays voisins, sinon de manière marginale. Il est par définition impossible d’avancer ici des chiffres précis mais le contournement de cette interdiction par voie routière est assez aisé. Pour les personnes voulant passer outre, on peut facilement imaginer une substitution des déplacements par avion ou train au profit de la route. L’impact concret de la mesure est réduit d’autant.

Pour un pays comme la Belgique, la porosité des frontières est donc importante, ce qui donne à l’interdiction des voyages non essentiels un impact fort réduit. Il est donc difficile d’affirmer que cette mesure constitue un “élément essentiel” de la politique visant à contenir la diffusion de la Covid-19 ou d’un variant du virus.

Conclusion : l’interdiction des voyages non essentiels a été décidée fin janvier 2021 pour freiner l’arrivée du variant B.1.1.7, déjà présent depuis deux mois en Belgique. Ce variant compte aujourd’hui pour une telle part des contaminations dans notre pays telle qu’une restriction des contacts avec l’étranger n’a plus aucun effet sur son évolution. Par ailleurs, cette mesure n’a qu’un faible impact puisqu’elle concerne une part réduite des déplacements internationaux de et vers la Belgique. D’autre part, il est impossible d’affirmer que les personnes revenant de l’étranger ont un taux de positivité supérieur à celui de l’ensemble de la population. Le fort écart de ce taux de positivité selon le pays de provenance suggère d’adopter des mesures restrictives ciblées en fonction de ceux-ci et non de manière générale.

2. Une interdiction de voyager à l’étranger potentiellement dangereuse

Lorsque l’on interdit une activité, il convient de s’interroger sur ce que vont faire les personnes qui auraient pratiqué cette activité. En d’autres termes, quelles activités de substitution vont-elles pratiquer ? Si l’objectif est de limiter les contacts sociaux susceptibles de provoquer des contaminations, il faut s’assurer que ces activités de substitution entraîneront moins de contacts. Or dans le cas qui nous intéresse, rien n’est moins sûr.

En effet, l’interdiction de partir en vacances à l’étranger va logiquement conduire une partie du public concerné à prendre ses vacances en Belgique. On aura donc simplement une substitution de déplacements internationaux vers des déplacements internes. Or une telle situation est problématique à plusieurs titres. D’abord, parce que la Belgique est l’un des États d’Europe les plus densément peuplés14. Empêcher sa population de sortir du territoire est donc a priori contre-productif, si l’on a à l’esprit que la densité de population est un facteur aggravant de la propagation de la Covid-19.

Cette considération générale doit s’apprécier dans le contexte des prochaines vacances de Pâques où fort peu d’activités récréatives seront ouvertes. Rappelons que le Codeco du 19 mars a annulé l’ouverture des parcs d’attractions décidée précédemment. On risque dès lors d’avoir une concentration très importante de personnes à la côte belge ou dans les Ardennes. Rappelons que, avec 11,5 millions d’habitants, la Belgique ne dispose que de 66 km de côte, dans un contexte où, sauf évolution, les terrasses des bars et restaurants seront fermées. Toutes les conditions sont donc réunies pour assister à une concentration de personnes sur les plages, soit exactement la même situation qui a conduit, en août dernier, à des incidents violents. La même concentration devrait logiquement être observée dans les trains à destination du littoral et dans les gares. On se souvient ici encore des images de trains bondés et de la gare d’Ostende surchargée avec une impossibilité de respecter les distances sociales. Si le régime d’interdiction des séjours non essentiels à l’étranger est maintenu, il n’y a aucune raison de ne pas voir de telles scènes se reproduire.

Rappelons qu’il n’y a pas de raison fondamentale de penser que l’on se contamine davantage en vacances à l’étranger qu’en Belgique. La carte actualisée du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) montre que la Belgique est en zone rouge, comme la majorité des autres États européens15. En outre, le Premier ministre Alexander De Croo avança, lors de la conférence de presse du du 22 février dernier, que la Belgique avait des restrictions globalement inférieures aux autres pays européens. Si c’est bien le cas, les Belges partis à l’étranger n’expérimenteraient pas de règles plus laxistes qui pourraient les conduire à se contaminer davantage.

Surtout, rester en Belgique durant les vacances de Pâques peut conduire à l’organisation d’événements à risque comme des réunions familiales ou des rencontres entre amis en milieu confiné. Les réunions familiales sont particulièrement problématiques du fait des contacts intergénérationnels qu’elles engendrent.

Nous avons déjà mentionné le fait que les retours de vacances de Toussaint et Noël n’ont pas coïncidé avec une remontée des hospitalisations ou du taux de positivité. C’est en revanche bien le cas des vacances de Carnaval 2021. On voit en effet les hospitalisations augmenter 14 jours après la fin de celles-ci (voir graphique 2). Toute évolution épidémique est multifactorielle et il est impossible d’affirmer une causalité entre cette hausse et les activités menées durant les vacances de Carnaval. Constatons simplement que les premières vacances scolaires sans possibilité de quitter la Belgique ont été suivies d’une reprise de l’épidémie.

Dans les circonstances particulières ici décrites, l’interdiction de voyage non essentiel à l’étranger a donc tout d’une mesure contre-productive. Cette mesure va à l’encontre de l’idée souvent avancée par le GEMS selon laquelle toute interdiction permet de limiter les contacts sociaux. Mais c’est oublier que, au lieu de pratiquer les activités interdites, les personnes en pratiquent d’autres qui ne sont pas forcément moins génératrices de contacts sociaux ou risquées du point de vue de la contamination.

3. Les coûts associés à l’interdiction des voyages non essentiels

3.1. Une interdiction contraire au droit européen

L’interdiction des voyages non essentiels pose d’évidents problèmes au regard du droit de l’Union européenne.

En effet, la liberté de circulation est un droit fondamental du citoyen européen consacré à l’article 45 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne ainsi qu’à l’article 3, paragraphe 2, Traité sur l’Union européenne et aux articles 20, paragraphe 2, et 21, paragraphe 1, Traité sur le fonctionnement de l’UE. Comme la majorité des droits fondamentaux, la liberté de circuler sur le territoire européen peut être limitée. Toutefois, cette limitation est elle-même strictement encadrée par le droit de l’Union, que ce soit par le Code frontière Schengen ou par la directive relative au droit des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres.

C’est ainsi que le Code frontière Schengen limite la possibilité de rétablir les contrôles aux frontières aux seuls cas de menace grave pour l’ordre public ou la sécurité intérieure d’un État membre. La fermeture des frontières adoptée doit, en outre, s’accompagner d’une information préalable à la Commission, être proportionnelle à la menace redoutée et être limitée dans le temps. Si la directive relative au droit de séjour ajoute la santé publique aux motifs susceptibles de justifier une restriction à la libre circulation des personnes, celle-ci autorise uniquement l’interdiction de séjour d’un citoyen « individualisé », et non une mesure d’interdiction de portée générale telle que celle adoptée par le gouvernement belge. Conformément à cette directive, les mesures d’ordre public ou de sécurité publique doivent également être fondées exclusivement sur le comportement personnel de l’individu concerné et être proportionnées, des justifications non directement liées au cas individuel concerné ou tenant à des raisons de prévention générale ne pouvant être retenues.

La décision d’interdire les voyages non essentiels n’entre manifestement pas dans ce cadre. Certes, la survenance de la pandémie au printemps dernier a forcé la Commission européenne à tolérer un assouplissement de ces règles. C’est ainsi qu’elle a admis que « dans une situation extrêmement critique, un État membre [pouvait] identifier la nécessité de réintroduire les contrôles aux frontières en réaction au risque présenté par une maladie contagieuse ». Toutefois, cette exception (dont on peut également questionner la validité puisqu’adoptée en dehors de la procédure législative) reste subordonnée à l’obligation de notification imposée par le Code frontière Schengen, à la nécessité de tenir dûment compte de la santé des personnes concernées, et au principe de proportionnalité.

Concernant cette exigence de proportionnalité, on rappellera que, pour être acceptable dans une société démocratique, une mesure de limitation d’un droit fondamental doit être nécessaire au regard du but poursuivi par la mesure restrictive utilisée par l’autorité pour y parvenir. La proportionnalité apparaît comme un « mécanisme de pondération entre des principes juridiques de rang équivalent, simultanément applicables, mais antinomiques »16.

Si l’objectif de santé publique constitue évidemment un objectif légitime, dans toutes ses composantes17, la simple poursuite de celui-ci ne peut suffire à justifier les atteintes aux droits fondamentaux.

La proportionnalité nécessite ainsi, a minima, un double test :

  • D’une part, vérifier si la mesure permet d’atteindre l’objectif en jeu de manière efficace (test d’aptitude) ;
  • D’autre part, s’assurer que la mesure constitue la voie la moins attentatoire aux droits fondamentaux en cause (test de nécessité).

L’interdiction des voyages non essentiels imposée par le gouvernement ne semble pas répondre à ces deux exigences.

Concernant le « test d’aptitude », rappelons que le but poursuivi en adoptant cette mesure d’interdiction des voyages non essentiels est – si l’on en croit les considérants de l’arrêté ministériel du 29 janvier 2021 et de celui du 20 mars 2021 – de limiter la circulation des variants. Or, on peine à comprendre comment la seule interdiction des voyages non essentiels, parfois vers des zones qui sont moins contaminées que la Belgique, permettrait d’atteindre ce but, sans prendre en compte que les voyages essentiels présentent des risques similaires en termes de contaminations. La même question se pose par ailleurs concernant les déplacements internes, qui peuvent également présenter ces mêmes risques, voire être plus importants encore. Enfin, on peut s’interroger sur l’efficacité de cette mesure dès lors qu’elle a été adoptée alors que les variants britanniques, sud-africains et brésiliens circulaient déjà sur le territoire belge. La proportion de ces variants dans les nouvelles contaminations constatées aujourd’hui rend cette mesure d’autant moins justifiée (cf. supra).

Concernant le « test de nécessité », il est évident que des mesures alternatives telles que le testing avant d’entrer sur le territoire belge, éventuellement accompagné d’une quarantaine, seraient de nature à atteindre l’objectif poursuivi. Le gouvernement belge ne semble pas penser différemment, mais se retranche derrière des contraintes d’ordre administratif pour mettre en place et contrôler ces mesures alternatives, ce qui n’est évidemment pas une excuse suffisante, et encore moins acceptable, pour restreindre un droit fondamental.

En effet, suite à la décision du Comité de concertation du 5 février 2021, un accord de coopération a été conclu entre l’État fédéral, la Communauté flamande, la Région wallonne, la Communauté germanophone et la Commission communautaire commune, en vue d’une opérationnalisation ultérieure de l’application policière des obligations de quarantaine et de test de dépistage pour le 1er avril 2021. Cet accord de coopération a été transmis à l’Autorité de protection des données (APD). Le gouvernement avait affirmé que, si l’avis de l’APD était favorable, cela lui permettrait de contrôler les mesures alternatives plus efficacement, en sorte que l’interdiction des voyages non essentiels pourrait être levée, peut-être même avant le 1er avril 2021. Ainsi, il n’était plus question de justifier la prolongation de l’interdiction par des considérations scientifiques, mais bien pour des raisons purement administratives, défaillantes jusqu’ici.

L’APD a rendu son avis le 17 mars 202118. Aux termes de celui-ci, on comprend qu’en l’état le projet d’accord de coopération est loin d’être satisfaisant. Or, la levée de l’interdiction des voyages non essentiels est conditionnée à cet accord de coopération et à des contraintes administratives intrabelges, ce qui n’est évidemment pas admissible. On constate d’ailleurs que l’arrêté ministériel du 20 mars 2021 fait encore référence à la nécessité de cet accord de coopération afin qu’une levée de l’interdiction soit effective à partir du 18 avril 2021.

L’interdiction des voyages non essentiels ne constitue donc pas une mesure proportionnée à l’objectif poursuivi et viole, ainsi, le principe de proportionnalité que la Commission européenne n’a de cesse de rappeler.

En dernier lieu, il convient de souligner le caractère singulier des mesures prises par la Belgique. Certes, plusieurs États membres appliquent actuellement des restrictions à l’entrée et à la sortie de leur territoire. Mais la Belgique est le seul d’entre eux à avoir mis en place une interdiction pour les voyages non essentiels, tant au départ qu’à l’entrée de son territoire, quelle que soit la provenance ou la destination19. Ceci montre toute la disproportion et le caractère non pertinent d’une telle mesure. Elle est d’autant plus flagrante que la Belgique accueille les principales institutions européennes, et près d’un million de ressortissants européens sur son sol. Une telle situation nuit immanquablement à l’image de notre pays auprès de ses partenaires européens.

3.2. Une interdiction qui bafoue les droits fondamentaux

L’interdiction des voyages dits non essentiels ne viole pas seulement le droit européen, mais aussi un des droits fondamentaux, tels que définis par la Déclaration universelle des droits de l’homme. Son article 13-2 établit en effet : “Toute personne a le droit de quitter tout pays, y compris le sien, et de revenir dans son pays.”

Comme toutes les libertés, celle-ci n’est pas théorique. La privation de celle-ci a des conséquences très pratiques, en particulier pour les personnes ne vivant pas dans leur pays d’origine. Cette problématique est particulièrement prégnante en Belgique. En effet, notre pays est l’un des plus cosmopolites au monde avec 2 millions de résidents – quelle que soit leur nationalité – qui sont nés à l’étranger, soit 17,5% de la population20. Pour toutes ces personnes, l’interdiction des voyages non essentiels signifie l’impossibilité de revoir leur famille. Au moins un demi-million de Belges vivant à l’étranger se retrouvent dans la même situation21. En effet, les voyages dits “non essentiels” sont interdits, que ce soit pour sortir de Belgique ou pour y entrer, même pour les ressortissants belges. Ce sont donc plus de deux millions et demi de personnes qui sont privées de liens familiaux par cette mesure22. Cette situation a déjà conduit des représentants des Français de l’étranger à déposer une plainte auprès de la Commission européenne23. Tant le GEMS que les dirigeants belges qui ont suivi ses recommandations ne mesurent probablement pas les dommages fait à l’image de la Belgique auprès de ces millions de personnes dont on considère les relations familiales comme “non essentielles”.

Rappelons en outre que les articles 7 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne et 8 de la Convention européenne des droits de l’homme (CEDH) consacrent le droit au respect de la vie privée et familiale. Ceci implique nécessairement le droit aux relations familiales et donc aux liens entre les personnes. Conformément à l’article 8.2 de la CEDH, il ne peut y avoir une ingérence d’une autorité publique dans l’exercice de ce droit qu’en vertu d’une loi et seulement lorsque cette ingérence est nécessaire à la réalisation de certains objectifs, parmi lesquels la santé publique. En l’espèce, aucune de ces deux exigences n’est remplie. En effet, l’interdiction de voyager pour des motifs familiaux – considérés comme non-essentiel sauf les cas prévus pour « raisons familiales impératives »24 – n’est pas prévue par une loi, mais seulement par un arrêté ministériel. En outre, le caractère nécessaire de la mesure n’est pas démontré par le gouvernement belge et ne repose sur aucune donnée objectivement vérifiable. Il en découle que l’interdiction de voyager édictée par le gouvernement belge pour les voyages non essentiels tels que définis par l’arrêté ministériel précité ne respecte pas les exigences de l’article 8.2. et, partant, que cette interdiction viole l’article 8.1 CEDH.

3.3. Conséquences économiques en Belgique et dans les pays de destination

Le secteur du voyage en Belgique représente un chiffre d’affaires de 7,3 milliards d’euros et 100.000 emplois directs ou indirects25. Une levée des interdictions de voyages non essentiels ne conduirait certainement pas ce secteur à retrouver son activité d’avant la crise. Elle lui permettrait en revanche de survivre jusqu’à ce que la vaccination permette une reprise plus conséquente de l’activité.

Si la réalité des pertes économiques des entreprises belges est connue, on réalise moins le désastre économique que constituent les restrictions au voyage pour des pays dépendant du tourisme, comme la Grèce ou le Portugal. Ces États avaient pourtant fait des efforts considérables pour contenir l’épidémie, avec pour objectif de sauver leur secteur touristique. Ils misaient sur le fait que, avec un taux d’incidence très bas, ils pourraient continuer à accueillir des voyageurs. Ce raisonnement logique, qui consiste à ne pas freiner les déplacements vers des zones où le virus est moins présent que sur son propre sol, n’a pas toujours été suivi et ne l’est pas aujourd’hui par la Belgique. Cette situation nous rappelle que les mesures restrictives ont des conséquences non seulement dans les États qui les décident, mais aussi ailleurs.

4. De l’utilité d’une utilisation raisonnée de la quarantaine

Au-delà de l’interdiction des voyages non-essentiels, il convient d’aborder la question de l’obligation de quarantaine au retour de l’étranger. Les deux questions sont intimement liées puisque cette interdiction des voyages non-essentiels est une des conséquences des difficultés des autorités belges à contrôler efficacement ces quarantaines.

La règle en vigueur avant l’interdiction des voyages non essentiels était la quarantaine obligatoire pour tout voyageur revenant d’une zone rouge. Dans les faits, cela revient à imposer une quarantaine presque généralisée puisque la grande majorité des régions européennes sont aujourd’hui en zone rouge. Cette situation pose plusieurs problèmes. Certains sont du même ordre que ceux pointés dans ce document concernant l’interdiction des voyages non essentiels. En effet, cette quarantaine quasi généralisée est une contrainte forte qui peut inciter à rester en Belgique et donc créer les problèmes anticipés durant les vacances de Pâques (voir point 2). Il s’agit également d’une privation de liberté de mouvement qui doit être justifiée. Or elle est difficilement justifiable pour les retours de région où le niveau de circulation du virus est inférieur ou égal à celui que connaît la Belgique. La Belgique étant aujourd’hui elle-même classée en zone rouge, ceci concerne un nombre important de retours.

En outre, cette quarantaine pose deux problèmes particuliers. Le premier est une inégalité entre les citoyens, et plus précisément les travailleurs. En effet, certains peuvent continuer à travailler en quarantaine (télétravail) alors que d’autres, exerçant par exemple un métier manuel, de contact ou dans l’enseignement, devraient arrêter leur activité professionnelle. Dans les faits, cela ne revient-il pas à réserver les voyages à certaines professions intellectuelles ? D’autre part, la contrainte forte que constitue cette quarantaine incite à la fraude, en particulier pour les retours s’effectuant par voie terrestre. Une telle attitude ruine les tentatives de testing/tracing au retour de voyages.

La solution proposée par la Commission européenne nous semble, en l’état, la proposition la plus proportionnée26. Celle-ci se base sur la carte du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) qui classe les régions européennes en quatre codes couleurs selon le degré de circulation du SARS-CoV-2. Le principe avancé est que la quarantaine n’est utile qu’en cas de retour d’une zone où le code couleur indique une circulation plus importante du virus que celui du pays de retour. Par exemple, la Belgique étant actuellement en rouge sur cette carte, la quarantaine ne serait imposée qu’aux personnes revenant de zones rouge foncé. Un usage de quarantaine ainsi régulé présente plusieurs avantages. En premier lieu, elle est mieux acceptée des voyageurs, car plus logique. Par conséquent, on peut s’attendre à ce que les fraudes soient moins nombreuses. En outre, il y a beaucoup moins de quarantaines à surveiller, ce qui rend plus réaliste une telle surveillance. Dans le même ordre d’idée, il convient de revoir le code couleur des États hors Schenghen qui à part une liste, très limitée, sont tous classés en rouge.

Conclusion et recommandations :

Le Premier ministre Alexander De Croo dit souvent que les mesures limitant nos libertés ne seront pas prolongées un jour de plus que nécessaire. Si l’on s’en tient à ce mot d’ordre, l’interdiction généralisée des voyages non essentiels à l’étranger devrait être levée au plus vite. Ceci d’autant plus que cette interdiction ne semble plus justifiée qu’en raison de défaillances concernant le contrôle des mesures alternatives, et non pour des raisons de santé publique.

Une telle interdiction pouvait se justifier au moment où elle a été prise. En effet, à la fin du mois de janvier, la Belgique était l’un des pays européens où la Covid-19 circulait le moins, et l’on pouvait légitimement penser qu’une restriction des déplacements avec l’étranger pouvait freiner l’arrivée des variants, en particulier le B.1.1.7. Néanmoins, il est aujourd’hui impossible d’avancer des bénéfices probants au niveau de la lutte contre la Covid-19 de cette mesure à la fois disproportionnée et générale. En effet, comment justifier qu’elle s’applique quel que soit le niveau de circulation du virus dans le pays de destination ou d’origine du voyageur ? De même, un usage rationnel de la quarantaine a des effets tout aussi efficaces qu’une interdiction pure et simple de voyager. Enfin, l’argument des variants ne peut être avancé dès lors que ceux-ci occupent aujourd’hui une part très importante des contaminations dans notre pays. Leur progression continuera de s’opérer, que les voyages non-essentiels soient autorisés ou non. Ces voyages ne constituent en effet qu’une part réduite des échanges transfrontaliers. En outre, la Belgique est l’un des pays européens où la part des variants dans les contaminations est aujourd’hui la plus importante.

Nous savons en revanche que les coûts associés au maintien de cette interdiction sont conséquents et d’ordre très divers. Surtout, ce maintien durant les vacances de Pâques présente un risque sanitaire du fait de l’impossibilité du maintien de la distance sociale dans certains lieux qui devrait en résulter. Pour cette raison, il nous semble important que cette interdiction soit levée au plus tard le vendredi 2 avril.

Enfin, le raisonnement tenu dans ce document pour les voyages intra-UE peut être étendu aux voyages hors de l’Union. Il n’y a aucune logique à interdire de voyager vers et en provenance de pays dont le niveau de circulation du virus est inférieur ou égal à celui observé en Belgique. Il convient donc de prendre en compte les données fournies par la carte du monde de l’ECDC27 afin de déterminer les contrôles à imposer aux voyageurs en provenance et à destination des pays hors UE. Cet assouplissement doit cependant se faire au cas par cas, dans la mesure où les autorités belges et européennes doivent pouvoir vérifier la situation sanitaire à l’intérieur de ces pays, par exemple sur la base d’accords bilatéraux ou de coopération au sein d’organisations internationales.

Auteurs (notez que la majorité des auteurs ne sont pas membres de #covidrationnel):

  • Christine Dupont (Bio-ingénieure, UCLouvain)
  • Raphaël Jungers (Polytechnique, UCLouvain)
  • Vincent Laborderie (Politologue, UCLouvain)
  • Audrey Lackner (Avocate au Barreau de Bruxelles)
  • Elisabeth Paul (Santé Publique, ULB)
  • Damien Scalia (Juriste, ULB)
  • Pierre Schaus (Polytechnique, UCLouvain)
  • Dave Sinardet (Politologue, VUB & Univ. St-Louis)
  • Nicolas Thirion (Juriste, ULiège)
  • Edoardo Traversa (Juriste, Président de l’Institut d’Etudes européennes, UCLouvain)
  • Erik Van den Haute (Juriste, ULB)
  • Jonathan Wildemeersch (Juriste, ULiège)

1 En effet, l’Arrêté ministériel du 20 mars 2021 prévoit une levée de l’interdiction de voyager dans l’espace Schenghen à partir du 19 avril. Mais celle-ci est subordonnée à la conclusion d’un accord de coopération entre État fédéral et entités fédérées, et, si l’on en croit le texte de l’arrêté à « d’autres mesures prises entre-temps ». La levée de l’interdiction des voyages non-essentiels est donc tout sauf acquise.

2 Source: https://www.info-coronavirus.be/fr/voyages/ – voir annexe 2 de l’arrêté ministériel du 26 janvier 2021 modifiant l’arrêté ministériel du 28 octobre 2020 portant des mesures d’urgence pour limiter la propagation du coronavirus COVID-19 (M.B., 26 janvier 2021).

3 Notons que nous ne développerons pas dans cette analyse l’illégalité de la mesure en ce qu’elle est prise par un arrêté ministériel fondé sur la loi du 15 mai 2007 relative à la sécurité civile qui ne constitue pas un cadre légal adéquat pour restreindre les droits et libertés, et notamment la liberté de circulation. Toutefois, nous précisons que cette question a toute son importance dès lors qu’avant de parler de la proportionnalité de la mesure, encore faut-il que celle-ci soit légale, quod non.

4 Voir à ce sujet : Council recommendation on a coordinated approach to the restriction of free movement in response to COVID-19 pandemic, 13 octobre 2020.

5 GEMS, Avis Relaxations, 23/02/2021, p. 27. Lien :

6 Sciensano, rapport épidémiologique hebdomadaire, 13/02/2021, p. 23.

7 GEMS, Avis Relaxations, 23/02/2021, p. 7.

8 https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Tourism_statistics#Nights_spent_by_non-residents_in_the_EU-27:_Spain_on_top

9 Sciensano, Rapport épidémiologique hebdomadaire, 19/02/2021, p. 59.

10 Selon différentes estimations, ce taux de faux positifs se situe entre 0,8 et 4,0 % (Elena Surkova, Vladyslav Nikolayevskyy, Francis Drobniewski, « False-positive COVID-19 results: hidden problems and costs », The Lancet, 09/2020. Lien : https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30453-7).

11 Source : INAMI, 30/06/2020.

12 https://statbel.fgov.be/fr/nouvelles/datalab-decoupages-geographiques

13 http://www.espaces-transfrontaliers.org/ressources/territoires/frontieres/frontieres-en-europe/frontiere-france-belgique/frontiere-france-belgique-2/. Il a été précisé par les autorités belges que les courses effectuées à l’étranger par des personnes habitant près de la frontière étaient autorisées.

14 380 hab/km2. Seuls les Pays-Bas et Malte ont une densité de population supérieure.

15 Lien :https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/situation-updates/weekly-maps-coordinated-restriction-free-movement

16 S. PARSA et Y. POULLET, “Les droits fondamentaux à l’épreuve du confinement et du déconfinement : le tracing”, in La pandémie de Covid-19 face au droit, Anthémis, 2020, p.155

17 La définition de la santé publique selon l’OMS est la suivante : “un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité”.

18 https://www.autoriteprotectiondonnees.be/publications/avis-n-27-2021.pdf

19 Seules la Finlande et la République Tchèque ont décidé d’une interdiction généralisée d’entrée sur leur territoire. Les résidents sont néanmoins libres de quitter le pays.

20 Source : Statbel. Le nombre exact de résidents nés à l’étranger était de 2.006.596 au 1/01/2021.

21 Il y avait officiellement 442.189 Belges officiellement enregistrés auprès d’un consulat ou d’une ambassade à l’étranger. Le nombre réel de Belges vivant à l’étranger est supérieur.

22 L’annexe 2 de l’arrêté ministériel du 28 octobre 2020 tel que modifié par l’arrêté ministériel du 26 janvier 2020 définit les « raisons familiales impératives » qui autorisent un voyage à l’étranger. Il s’agit des relations entre conjoints, de voyages liés à la coparentalité ou au regroupement familial ainsi que dans le cadre de mariages ou d’enterrement.

23 Lien : https://www.mesopinions.com/petition/espace-europeen/levee-interdiction-voyages-essentiels-destination-partir/130045.

24 Ces motifs sont limitativement énumérés à l’annexe 2 de l’arrêté ministériel du 28 octobre 2020 tel que modifié par l’arrêté ministériel du 26 janvier 2020.

25 UPAV/VVR, Le secteur du voyage en Belgique, 17/11/2020

26 Council recommendation on a coordinated approach to the restriction of free movement in response to COVID-19 pandemic, 13 octobre 2020.

27 https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

Discussion de réponses à la crise sanitaire du SARS-Cov-2 / Covid-19

Afin de discuter des réponses adéquates à apporter à la crise de la Covid-19, il convient d’abord de faire l’état des lieux, de circonscrire les problèmes, d’analyser les approches utilisées jusqu’à présent, de discuter de leur efficacité par rapport à leurs coûts, d’identifier d’autres approches connues ou innovantes qui pourraient être plus agiles et pertinentes à court et long termes, le tout dans une optique de débat scientifique, c.-à-d. basé sur des articles, études et données référencées.

1. Définir exactement le problème 

  • La Covid-19 n’est pas vraiment une pandémie, mais plutôt une syndémie : 1https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext

    Quelques définitions:

    Une épidémie désigne l’augmentation rapide d’une maladie en un lieu donné sur un moment donné. L’emploi du terme dans le langage courant a tendance à ignorer ou à confondre l’incidence (nouveaux cas par unité de temps et de population) et la prévalence de la maladie (cas cumulés dans la population). Le terme est ainsi utilisé de façon extensive, même par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), pour qualifier des phénomènes similaires autres que ceux relatifs aux maladies infectieuses, par exemple pour qualifier le développement rapide de l’obésité sur la planète.

    Une pandémie est une épidémie présente sur une large zone géographique internationale et qui touche une partie particulièrement importante de la population mondiale.

    Une syndémie caractérise un entrelacement de maladies, de facteurs biologiques et environnementaux qui, par leur synergie, aggravent les conséquences de ces maladies sur une population.
  • En effet, depuis avril-mai 2020 (après la “première vague”), il a été en effet clairement établi que si le coronavirus SARS-CoV-2 peut se communiquer à l’ensemble de la population, par contre, les formes sévères de la maladie Covid-19 qui entraînent une hospitalisation, voire un décès, concernent, en (très) grande majorité, des personnes présentant des risques bien identifiés, augmentant avec l’âge (en Belgique, 94% des personnes décédées de la Covid-19 sont âgées de plus de 65 ans et 82% des personnes décédées ont plus de 75 ans (source: Sciensano)) ou des facteurs de comorbidité comme l’obésité, le diabète, l’hypertension… (73% des patients admis à l’hopital ont au moins une co-morbidité  2https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_THEMATIC%20REPORT_COVID-19%20HOSPITALISED%20PATIENTS_FR.pdf).
  • De même, les projections initiales du taux de létalité de la Covid-19 étaient amplement surestimées car on se basait alors sur le “case-fatality rate” (ou CFR, les cas étant ici les infections détectées). Or, en l’absence de tests systématiques et vu la proportion importante d’infections asymptomatiques, il est plus juste d’estimer l’ “infection fatality rate” (IFR), à savoir la proportion de personnes réellement infectées qui décèdent (la proportion de cas est donc inférieure au nombre réel d’infections car toutes ne sont pas détectées). Or, les estimations de l’IFR ont sans cesse été revues à la baisse depuis la “première vague”. Globalement, il se situe aujourd’hui en moyenne autour de 0,23% 3https://www.who.int/bulletin/volumes/99/1/20-265892.pdf, à comparer aux 0,1-0,2 % de la grippe. L’IFR est cependant très hétérogène selon l’âge de la population et ses comorbidités (cf. point précédent).
  • Etant donné la difficulté d’attribuer un décès à une cause précise, la surmortalité est alors souvent prise comme indicateur plus fiable pour estimer le réel fardeau de la Covid-19. Or, s’il est indéniable que celle-ci est, en 2020, supérieure en chiffres absolus à celle de la période 2016-2019, c’est bien moins clair en chiffres relatifs quand on tient compte de l’accroissement de la population et en particulier de l’augmentation du nombre et de la proportion de personnes âgées de plus de 65 ans (+14% depuis 2010, + 29% depuis 2000, +44% depuis 1992, source Statbel). Leur taux de surmortalité en 2020 apparaît alors inférieur à 0,5% de leur population, et donc inférieur à celui de certaines années précédant 2010. L’analyse de l’ensemble des causes de mortalité en Belgique n’est pas disponible pour 2020, ni depuis 2017 d’ailleurs, rendant impossible toute analyse plus approfondie. Sachons toutefois qu’il n’est pas exceptionnel que l’épidémie de grippe saisonnière cause plus de 4.000 décès excessifs 4Centre National Influenza (wiv-isp.be) et que la Belgique a connu plusieurs épisodes de forte surmortalité depuis la seconde guerre mondiale 5All-cause mortality supports the COVID-19 mortality in Belgium and comparison with major fatal events of the last century | Archives of Public Health | Full Text (biomedcentral.com).

Note importante : Notre intention n’est aucunement de minimiser la crise sanitaire que nous vivons, ni de prétendre que la Covid-19 soit une maladie bénigne. Elle présente de nombreux dangers et encore de grandes inconnues, et son coût humain est déjà très important. Toutefois, il est essentiel de remettre les choses dans le contexte plus large du fardeau des maladies afin d’apprécier si la riposte est proportionnelle à la menace et si elle ne risque pas d’avoir des effets indirects négatifs plus importants que les effets directs sur le contrôle de la maladie elle-même. Ensuite, il est essentiel de faire évoluer la riposte au fur et à mesure de l’évolution de la situation et des connaissances nouvelles, notamment apportées par les études et publications scientifiques internationales. Or, il semble qu’en Belgique, comme ailleurs, il y ait une certaine inertie dans la prise de décisions: l’approche utilisée reste la même, les mesures prises dans l’urgence en mars 2020 sont reconduites sans s’adapter aux évolutions manifestes du contexte et des connaissances.

2. Origines possibles des réponses non adaptées à la situation nouvelle

Pour quelles raisons les mesures de santé publique prises à partir de juin 2020, après le premier confinement, n’ont-elles pas été adaptées à ces changements de situation et de connaissances ? 

Une raison majeure pourrait être la focalisation de nos comités d’experts sur le contrôle (fort incertain) du coronavirus SARS-CoV-2 en lui-même, et de ses variants ensuite, et non sur la maladie Covid-19, qui est infiniment plus complexe ! En résultent une série d’approches et de décisions successives qui n’avaient jamais été envisagées dans le cas des épidémies précédentes.

Il convient de souligner que de tels biais cognitifs (se matérialisant souvent ici par des assertions péremptoires qui ne sont pas toujours basées sur un consensus scientifique récent et probant) ne sont pas propres à la Belgique. Nous faisons ici une synthèse en 10 points, que nous appelons “les dix biais capitaux”, corroborée par de nombreux articles de la littérature, d’opinions et de perspectives … écrits par des professionnels éminents dans leur champ respectif.

Ces dix points ne sont pas présentés par ordre d’importance, mais selon une logique de liens entre les concepts successifs. 

  • Biais originel: sacrifier la santé publique sur l’autel de la virologie. Si dans un premier temps, l’objectif affiché “d’aplatir la courbe des cas” a été très bien compris par la population et était probablement nécessaire pour éviter l’engorgement des hôpitaux, le maintenir – voire pire, le transformer, sans jamais le dire clairement, ni en discuter démocratiquement et scientifiquement, en un objectif de minimisation du nombre de tests PCR positifs – n’est pas admissible. L’objectif final doit rester la santé publique au sens large et le maintien de la capacité hospitalière pour garantir des soins appropriés à tous en fonction de leurs besoins…, pas la minimisation de l’incidence du seul SARS-CoV-2. Le biais dans la constitution fort unidisciplinaire des comités d’experts pourrait être une origine possible de cette approche limitative. Alors que l’OMS recommande d’adopter une approche globale de l’épidémie, l’Europe a confié l’évaluation de la situation épidémique à l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dont l’évaluation repose essentiellement sur “the 14-day case notification rate per 100.000 inhabitants” 6https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/situation-updates/weekly-maps-coordinated-restriction-free-movement, soit une approche visant plutôt la suppression du SARS-CoV-2 (dite “zéro-Covid”), ou du moins s’en rapprochant. D’où cela vient-il ? Peut-être simplement des missions incomplètes de l’ECDC 7https://www.ecdc.europa.eu/en/about-ecdc? Nos comités d’experts belges ont été largement organisés et orientés sur les mêmes bases, avec un poids majeur accordé aux virologues et épidémiologistes. Nombre de ceux-ci ont d’ailleurs signé un appel européen allant dans ce même sens unique 8https://www.containcovid-pan.eu/. Les signataires belges de cet appel incluent en effet Emmanuel André, Omer Van den Bergh, Philippe Beutels, Pierre Van Damme, Nicolas Dauby, Mathias Dewatripont, Marius Gilbert, Herman Goossens, Daniel Gros, Niel Hens, Geert Molenberghs, Erika Vlieghe. Une telle stratégie nous paraît non seulement incomplète (car elle se focalise sur le virus uniquement, pas la maladie ou la santé publique au sens large) mais aussi d’un efficacité très incertaine et probablement illusoire dans le contexte européen, caractérisé par de fortes densité et mobilité de populations. Cette stratégie exige, de plus, la mise en place d’un contrôle étroit de la population qui est très éloigné de l’idéal démocratique de nos sociétés.
  • Biais n°2: la stratégie de test et l’utilisation de tests PCR naso-pharyngés, sans doute proposée initialement par des experts de laboratoire (peut-être en dépit d’éventuels conflits d’intérêt, à débattre). Ces tests ont été initialement développés pour une assistance au diagnostic précis en milieu médical. Par contre, pour du dépistage de masse, il est clairement établi que ces tests PCR naso-pharyngés, surtout si mal ou peu calibrés en laboratoires, ont une sensibilité trop importante par rapport à la charge virale réellement contaminante, ont un coût trop important pour réaliser des études de prévalence dans l’ensemble de la population, donnent des résultats dans un délai trop long par rapport aux symptômes et au pic de contagiosité individuel, … 9https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00425-6/fulltext?fbclid=IwAR3PxCfx61ke1qYhlIScNHNVRBuJELMtFfEqyvC3dbYohyjj-QqKE057lIU. Ils conduisent donc à une mauvaise mesure de la situation épidémique réelle et se focalisent une fois de plus sur le virus, pas la maladie. Ceci ne fait qu’accroître la confusion entretenue depuis le début de l’épidémie entre “cas positifs” et “malades” – cette confusion étant probablement initialement due aux craintes de contaminations en masse par les porteurs asymptomatiques. Mais, depuis, ces craintes ont été largement revues à la baisse 10Asymptomatic transmission of covid-19 | The BMJ. De la même manière, au niveau des hospitalisations et des décès, aucune différence ne semble faite entre les cas pour cause de Covid-19, et ceux qui résultent d’une autre maladie, mais ont été testés positifs au SARS-CoV-2, même s’ils n’avaient qu’une infection légère, voire ancienne! 

    Pour plus de détails, nous vous invitons à consulter les documents suivants établissant:

    1° La limite de détection des tests PCR à quelques milliers de copies d’ARN du virus par millilitre 11https://www.fda.gov/media/134922/download. Cela signifie que sous ce seuil, le résultat est inutilisable. Ce seuil correspond à 32-39 cycles d’amplification PCR selon les équipements. Les tests PCR en Belgique sont pourtant parfois poussés à plus de 40 cycles, c.-à-d. au-delà de l’incertitude de la mesure. Par analogie, acceptez-vous d’être verbalisé pour excès de vitesse par un radar mal calibré?

    2° La définition de cas positifs par Sciensano, indiquant clairement que des tests montrant des charges virales inférieures à 100 mille copies d’ARN par mL ne devraient pas être automatiquement comptabilisés comme vrais positifs 12https://covid-19.sciensano.be/fr/procedures/rt-pcr-0 . En effet, de telles charges virales très faibles présentent peu de risques de transmission 13https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2820%2930985-3/fulltext?fbclid=IwAR3RVLjGrBRbApUPRT3Q15ewjd8E4Vg4S4nNxWwgYQW4O83PyuyKddtI6Jc

    3° La recommandation du Risk Assessment Group qui est, au contraire, de ne pas automatiquement exclure des résultats faiblement positifs (charge virale inférieure à 1000 copies d’ARN par mL) des bases de données pour le tracing et l’isolation 14https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/20201208_Advice%20RAG%20Interpretation%20and%20reporting%20of%20COVID%20PCR%20results.pdf. Pourtant, sous la limite de détection, c.-à-d. dans le bruit de la mesure, cela revient à tirer le résultat à pile ou face !

    4° L’annonce par le gouvernement belge, en décembre 2020, que les charges virales ou nombres de cycles d’amplification seraient documentés n’a toujours pas été mise en pratique 15https://www.rtbf.be/info/societe/detail_coronavirus-les-resultats-des-tests-pcr-vont-bientot-etre-nuances-avec-positifs-faible-normal-ou-fort?id=10660438.

    Il importe donc de bien se rappeler qu’un test PCR rapporté positif n’équivaut pas à un cas certain de contamination au SARS-CoV-2, encore moins à un cas de maladie, contrairement à la confusion fréquemment observée dans les médias ! A nouveau, le tableau de bord est imprécis et incomplet, notamment pour le pilote !
  • Biais n°3: l’absence de prévention des formes sévères et la non-recherche de traitements précoces de la Covid-19. Il est établi qu’outre l’immunité humorale contre le SARS-CoV-2 (anticorps naturels ou acquis par la vaccination), l’immunité cellulaire (lymphocytes T cytotoxiques) joue un rôle très important dans la lutte contre les infections virales 16How ‘killer’ T cells could boost COVID immunity in face of new variants (nature.com)… Or, cette immunité cellulaire est mise à mal par l’âge et par de mauvaises habitudes de vie (carences nutritionnelles, sédentarité, stress, exposition à des pollutions chimiques, manque de sommeil, …). Nombre de ces facteurs ont d’ailleurs pu être amplifiés par certaines mesures de confinement 17Psychological Stress and the Human Immune System: A Meta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry (nih.gov) ; Anxiety about coronavirus can increase the risk of infection — but exercise can help … Continue reading. Il est étonnant que, bien que l’on sache depuis longtemps qu’une vaste proportion de la population belge souffre de déficits nutritionnels chroniques, il n’ait pas été proposé de généraliser la supplémentation en vitamine D, zinc, probiotiques, … ne fût-ce que pour les personnes à risques (pas en traitement de la Covid-19, mais par mesure de santé générale). L’absence, souvent pointée, de représentants des médecins généralistes dans les comités d’experts est peut-être à l’origine de ce manque de vision plus globale de la santé. 

    En ce qui concerne le traitement de la Covid-19, la littérature scientifique n’a pas encore dégagé un consensus quant à l’utilité de certains antiviraux, anti-inflammatoires, antibiotiques et anticoagulants autres que la dexaméthasone 18https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436?query=TOC. Certains articles indiquent une certaine efficacité dans les formes précoces ou légères de la maladie, que ne confirment pas d’autres études menées en hôpital, parfois dans des conditions et avec des protocoles très différents. Face à cette incertitude, le principe de précaution devait-il aboutir à arrêter des études scientifiques pourtant indispensables, à déconseiller toute prise en charge rapide des malades par les médecins généralistes, voire à leur retirer leur liberté de prescription à des patients dont ils connaissent le dossier médical ? Les réponses évidentes, scientifiques et médicales, nous paraissent être : non, non et non. Au contraire, il nous semble qu’on a préféré se concentrer à nouveau sur le virus, puis investir dans la recherche de ses variants, mais en renonçant à essayer de traiter les tout premiers symptômes de la Covid, comme on l’a toujours fait pour toutes les autres maladies ! 
  • Biais n°4 : réduire la santé à sa seule dimension biologique. La gestion de la crise s’est limitée à une vision de la santé correspondant à “l’absence de (d’une) maladie” et non pas selon sa définition scellée dans la constitution de l’OMS, à savoir “un état complet de bien-être physique, mental et social”. Elle a réduit l’humain à sa dimension biologique et a fait fi de ses besoins de contacts sociaux, de liberté, de sport, de culture … 19https://plus.lesoir.be/318833/article/2020-08-15/la-chronique-carta-academica-crise-du-covid-la-tyrannie-du-risque-zero. Même les médecins et soignants de première ligne ont été écartés, parfois interdits de soigner comme ils l’entendaient, au profit de la gestion d’indicateurs et de l’élaboration de protocoles standardisés, ne prenant pas en compte les besoins spécifiques de chaque individu.

    Le développement extrêmement rapide de plusieurs vaccins a inspiré une confiance considérable aux responsables de la santé du monde entier, induisant l’illusion d’une possible éradication du virus SARS-CoV-2 par la vaccination universelle, une performance jamais atteinte dans l’Histoire. Ce biais a permis de penser qu’en attendant une couverture vaccinale suffisante, mais correspondant à un pourcentage incertain de la population, il convient de ne pas relâcher les mesures de restriction et de maintenir les risques de contamination aussi proches de zéro que possible. Leur disponibilité a propulsé les vaccins, quels qu’ils soient, au rang d’unique solution à la syndémie actuelle, parfois en minimisant des recommandations émises suite aux effets secondaires, attendus comme pour tout vaccin, mais demandant des mises en garde et potentiellement le choix entre deux vaccins différents pour les patients, selon leur profil.

    Il convient toutefois de garder en mémoire que ce principe empêche toute forme de déconfinement, même partiel, même segmenté, tant que la logistique mise en œuvre ne permet d’atteindre une couverture vaccinale suffisante, sachant que les livraisons de vaccins ont d’importantes variations de disponibilité. En outre, aucune élimination du virus n’est envisageable si l’immunité collective, naturelle ou vaccinale, n’est pas établie dans le monde entier avec la même efficacité.

    A nouveau, il ne s’agit ici aucunement d’adopter une attitude anti-vaccins, puisqu’il faut bien le préciser, mais d’éclairer le fait qu’il s’agit d’une approche incomplète qui ne peut avoir des effets globaux à très court terme, et dont les effets à long terme sont incertains.
  • Biais n°5 : rechercher l’adhésion de la population par l’émotion, la peur, l’infantilisation, la menace, les sanctions et la contrainte. Et pour ce faire, communiquer des informations qui ne sont pas basées sur des évidences scientifiques probantes, donc qui ne résistent pas à l’analyse approfondie, voire même heurtent le sens commun, et génèrent une anxiété, un stress, une détresse, une précarité peut-être finalement plus dévastateurs que la Covid-19 au niveau de la santé publique, comme nous l’avons expliqué précédemment 20Les mesures de lutte contre le Covid-19 ont aussi des coûts! Elles pèsent de façon disproportionnée sur les pauvres et les vulnérables – Le blog du #covidrationnel. Les exemples sont trop nombreux pour être listés ici. Globalement, ce qui leur est commun et représentatif est le manque de peer-reviewing critique et multidisciplinaire, notamment avec d’autres experts en médecine générale, en santé publique, ou encore en statistiques ou modélisation mathématique avancées. En résultent:

    1) des hypothèses scientifiques sous-jacentes, posées a priori comme grille d’analyse, sans être largement discutées;
    2) des affirmations péremptoires basées sur des chiffres et des diagrammes non-disponibles pour les autres chercheurs;
    3) des extrapolations de résultats basés sur des échantillons non représentatifs de la population dans son ensemble;
    4) des modélisations de corrélation, non de causalité, entre des paramètres de fitting et des indicateurs épidémiologiques peu précis, mal définis…

    En corollaire, espérer obtenir l’adhésion de la population à des mesures de niveau d’alerte maximale qui n’ont pas de justification scientifique est illusoire. Il est en effet connu que les populations sont amplement plus susceptibles de suivre des mesures qu’elles jugent justifiées que des mesures qu’elles jugent incohérentes ou arbitraires.
  • Biais n°6 : confondre équité et égalité. Il est connu, en santé publique, que des mesures ciblées sur les populations les plus vulnérables et/ou susceptibles sont beaucoup plus efficaces, efficientes et équitables que des mesures générales visant l’entièreté de la population. Le grand principe de santé publique qu’est l’équité entend précisément adapter les interventions selon les besoins des personnes, et certainement pas imposer les mêmes mesures à tous (une analogie serait la suivante: faut-il imposer le préservatif aux couples institués pour prévenir la transmission du VIH dans la population?). Il serait grand temps d’adopter des mesures ciblées sur les groupes à risque et les clusters potentiels connus: entreprises, maisons de repos et de soins (MRS), hôpitaux. 
    • Prenons un exemple. La Wallonie a commencé à prendre des mesures spécifiques en MRS avec les tests salivaires dès novembre 2020, la Flandre pas, avec un impact potentiel significatif sur les décès qui y ont été constatés (source: rapport Sciensano hebdomadaire). Inversement, seule la Belgique a connu en Europe un pic de surmortalité avec la canicule de l’été 2020, pourquoi ? 21https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps.
    • Par contre, alors que les entreprises représentent plus de 30% des clusters actifs en Belgique depuis des mois, aucun dépistage systématique n’y a été mis en place. On commence seulement à en parler depuis mi-mars 2021. Les clusters en hôpitaux représentent une autre donnée significative, non documentée. 
    • Inversement, on a souvent concentré l’attention sur des épiphénomènes représentant des nombres de cas potentiels non significatifs, comme les métiers de contact dont la réouverture n’a toujours pas amené de troisième vague, les voyages dits non-essentiels dont le taux de tests positifs a toujours été inférieur à celui de ceux concernant les Belges restés au pays, les salles de spectacles ou auditoires universitaires en dépit des études montrant leur risque négligeable dans la transmission du virus, … 
  • Biais n°7: une sous-utilisation de tests d’autre nature que la PCR naso-pharyngée. Alors que la plupart des contaminations sont, depuis des mois, retracées dans les collectivités (entreprises, MRS, écoles, …) et dans les familles, aucune stratégie de test spécifique n’y a été envisagée et déployée de manière systématique et rapide, pour diminuer le temps de réaction face à un foyer d’infections (à moins de 24h, à comparer avec 3-4 jours en moyenne pour la PCR naso-pharyngées entre l’apparition des symptômes, le prélèvement chez un spécialiste, l’analyse et le reporting, selon Sciensano). Des modèles montrent pourtant que réduire ce délai est critique et plus efficace pour enrayer une épidémie  22https://journals.plos.org/ploscompbiol/article?id=10.1371/journal.pcbi.1008388#sec001. En collectivité, le développement de tests PCR salivaires permet un déploiement rapide et facile (sur le terrain même, sans personnel qualifié). Disponibles à l’Université de Liège dès septembre 2020, ils ont seulement été utilisés dans les MRS wallonnes en novembre et dans les écoles, d’abord flamandes, en 2021. Pour les familles, l’utilisation de tests antigéniques (Ag) à faire soi-même, bien que particulièrement efficaces dans une gestion épidémique, a été bloquée au niveau gouvernemental et de l’INAMI. Il est très étonnant que l’utilisation de ces tests soit maintenant recommandée pour le mois de mai 2021 en Belgique, alors qu’ils sont certifiés en Wallonie depuis avril 2020 pour les tests Ag (par ex. Coris BioConcept) et septembre 2020 pour les tests PCR salivaires (ULg), et largement répandus dans les pays voisins. De plus, de nombreuses personnes restent non informées de leur état sérologique, qui peut également être obtenu via des auto-tests d’anticorps, également disponibles en Wallonie (par ex., Zentech). Ce dernier point est en fait crucial, car alors qu’on vante l’immunité acquise par la vaccination, il n’y a aucune considération de l’immunité naturellement acquise, quand bien même cette dernière permettrait d’économiser la moitié des doses de vaccins 23Antibody Responses in Seropositive Persons after a Single Dose of SARS-CoV-2 mRNA Vaccine | NEJM
  • Biais n°8: ne pas quantifier et prendre en considération les effets collatéraux. On entend parfois, sur base d’une règle de trois, que 60.000 vies auraient été “sauvées” en Belgique grâce aux mesures de confinement. Il s’agit là d’une estimation maximale car basée sur une extrapolation des indicateurs les plus élevés qui ne tiennent compte ni du profil de risque des individus, ni des progrès dans les traitements, ni surtout du fait qu’il y avait une alternative à ces mesures de confinement, à savoir des mesures ciblées, proportionnées et coût-efficaces. Plusieurs auteurs ont produit des études polémiques qui remettent complètement en question l’efficacité du confinement dans la réduction de la mortalité due à la Covid-19 24Frontiers | Covid-19 Mortality: A Matter of Vulnerability Among Nations Facing Limited Margins of Adaptation | Public Health (frontiersin.org) 25Stay-at-home policy is a case of exception fallacy: an internet-based ecological study | Scientific Reports (nature.com) 26Frontiers | COVID-19: Rethinking the Lockdown Groupthink | Public Health (frontiersin.org). Selon des épidémiologistes de Stanford University, l’effet maximal du confinement se situerait autour d’une réduction de 15% des cas 27Assessing mandatory stay‐at‐home and business closure effects on the spread of COVID‐19 – Bendavid – 2021 – European Journal of Clinical Investigation – Wiley Online … Continue reading; selon ce raisonnement, 4.000 décès auraient été évités plutôt que 60.000.     

    Toutefois, il est important de comprendre que toute mesure a non seulement des effets directs (positifs, ici en termes de réduction du nombre de cas et de décès), mais aussi des coûts et des effets indirects. Or, il est possible, voire probable, qu’en tenant compte des effets à long terme des mesures de confinement strictes, le nombre de victimes collatérales dépasse largement, à terme, les décès évités à court terme. En effet, l’augmentation du nombre de Belges qui vivent dans la précarité, qui décrochent de l’école et/ou qui sombrent dans la dépression du fait du confinement mènera inexorablement à une perte d’années de vie ajustées à la qualité de vie (QALYs – un des indicateurs traditionnellement utilisés en santé publique, mais qui est subitement devenu tabou dans le cadre de cette crise), perte qui s’annonce comme beaucoup plus élevée que le nombre de QALYs épargnés du fait du confinement. Pour une explication intuitive de ce raisonnement, vous pouvez vous référer à une précédente carte blanche 28Les mesures de lutte contre le Covid-19 ont aussi des coûts! Elles pèsent de façon disproportionnée sur les pauvres et les vulnérables – Le blog du #covidrationnel.
  • Biais n°9: ne pas analyser l’effet réel des mesures de restriction. S’il est extrêmement difficile d’isoler les effets de chaque mesure spécifique 29Évaluer les effets des différentes mesures de lutte contre le Covid-19, mission impossible ? (theconversation.com), il n’en demeure que la Belgique et d’autres pays reconduisent des mesures de restriction générales, non différenciées, sans les avoir évaluées et donc sans savoir lesquelles sont efficaces et lesquelles n’ont aucun impact. Prenons l’exemple de la fameuse “bulle de 1” pour diminuer les contacts. Cette innovation belge a souvent été avancée comme “la” solution pour “aplatir la courbe”, et son effet aurait été démontré par des modèles mathématiques. Or, ce concept de “bulle de 1” n’existe pas dans la littérature scientifique, à notre connaissance. Si la réduction des contacts y apparaît comme une solution évidente, parmi d’autres, pour réduire la transmission du virus, le concept de “bulles sociales” est par exemple défini, dans un article de Niel Hens, un des modélisateurs belges conseillant le GEMS, comme la combinaison de deux ménages avec des caractéristiques particulières 30https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.01.20144444v3.full. D’autres articles recommandent, en général, une réduction du nombre de contacts à risques (c.-à-d. sans mesures “barrière”) de l’ordre de 75 à 80% pour obtenir un effet significatif sur le nombre de décès 31https://journals.plos.org/ploscompbiol/article?id=10.1371/journal.pcbi.1008388#sec001, mais indiquent aussi que la réduction du temps de détection des cas infectieux à moins de 24h a un effet encore plus significatif. De plus, cette mesure de restriction – tout comme une série d’autres mesures de niveau d’alerte 4, telles que la fermeture des auditoires, des salles de spectacles, des métiers de contacts, des magasins non-essentiels, des voyages à l’étranger, etc. – ne semble avoir eu aucun effet sur les courbes de tests PCR positifs, d’hospitalisations ou de décès lors de la 2è vague en Belgique 32https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/

    Vu l’hétérogénéité et la complexité de la Covid-19, il semble évident que des mesures ciblées sur les événements les plus à risque (à savoir les contacts rapprochés en milieu confiné, par opposition aux contacts à l’extérieur, où la transmission du virus est très faible 33Covid: Can you catch the virus outside? – BBC News, et ciblées sur la population la plus à risque de développer une forme sévère de la maladie (telles que fournir des masques FFP2 aux personnes âgées et/ou en surpoids, avec hypertension, diabète, …) seraient plus efficaces et efficientes que des mesures indifférenciées.
  • Biais n°10: l’interdiction des débats scientifiques et démocratiques. De nombreux scientifiques, parmi les plus éminents aux niveaux mondial et national, qui ont voulu faire entendre un discours discordant, discuter les neuf biais précédents ou proposer des alternatives, se sont vu étiqueter de “rassuristes”, “négationnistes”, …, voire “complotistes” et mis à l’index, interdits de parole … tant dans les médias qu’au sein même de nos communautés scientifique et médicale. Sommes-nous revenus au temps de l’Inquisition? N’avons-nous pas appris que l’essence même de la science se trouve dans le débat contradictoire, ainsi que dans la multiplicité des approches venant de la collaboration entre disciplines scientifiques diverses? Le besoin d’immédiateté, de buzz dans les médias … peu conscients des pratiques scientifiques, mais aussi l’attitude assertive de certains “experts” ou commentateurs très médiatisés, ne reposant pas sur des bases scientifiques largement reconnues, ont exacerbé les antagonismes contre-productifs, au lieu de contribuer à l’émergence plus rapide d’un consensus ou de réponses raisonnées aux défis complexes que nous rencontrons. Ce biais est ainsi en lien avec le biais n°5 (gouverner par la peur), mais la situation actuelle indique clairement que ce type de discours a atteint ses limites. Si l’on “veut de la science”, il faut pouvoir en accepter la pluralité et reconnaître que l’ouverture à d’autres points de vue permet de dépasser les limites épistémiques de sa propre discipline.

    De même, au niveau démocratique, il a été considéré “préférable” d’éviter et de reporter le débat parlementaire, en prétendant se fonder sur une loi conçue pour de toutes autres circonstances pour adopter des mesures de restriction importantes (loi sur la sécurité civile, dite “loi Ghislenghien”) d’une part, et en sollicitant un chèque en blanc pour la gestion “du reste des affaires” de la société en temps de crise d’autre part (loi, décrets et ordonnances de pouvoirs spéciaux). Même au sortir de la “première urgence” et une fois installés la nouvelle majorité parlementaire et un gouvernement de plein exercice, le discours a longtemps été de reporter l’adoption d’une “loi pandémie” à l’après-crise, pour les “prochaines” pandémies, empêchant ainsi, à nouveau, la prise en considération d’autres réalités (socio-économiques et philosophiques, en particulier) que la seule réalité “épidémiologique”. Ce n’est que sous la pression de l’opinion publique et d’une large partie de la communauté universitaire que le travail a finalement été “accéléré” pour déposer enfin un avant-projet de loi “pandémie” fin février 2021… où l’on entend faire simplement entériner par le parlement les mauvaises recettes utilisées jusqu’à présent, dont le “tous pouvoirs à l’exécutif” pratiqué pendant un an. On remarquera que même dans ce cadre, par ailleurs, on entend graver dans la loi la nécessité de faire supporter par la population les carences de l’Etat, notamment en matière d’organisation et de financement des soins de santé, puisque l’un des critères de définition de la “situation d’urgence épidémique” est celle qui “conduit ou est susceptible de conduire à une ou plusieurs des conséquences suivantes en Belgique: une surcharge grave de certains professionnels des soins et services de santé; la nécessité de prévoir le renforcement, l’allègement ou le soutien de certains professionnels des soins et services de santé”… alors que dans le même temps, il n’est annoncé aucune stratégie ou politique de renforcement dans ce domaine et que, même, la future “loi pandémie” ne prévoit pas plus la moindre mesure en la matière, qui devrait être déclenchée concomitamment à l’adoption de mesures de police envers les citoyens. Le tout, en nourrissant le débat par des auditions où sont invités, sous couvert de leur étiquette universitaire, plusieurs avocats ayant défendu la gestion de la crise devant les tribunaux ou ayant conseillé le gouvernement pour la mise en place d’une série de mesures liberticides ou attentatoires à la vie privée. On réduit donc le parlement à une chambre d’entérinement des errances d’une année de “gestion de crise” en biaisant à nouveau les données du “débat” qu’on prétend enfin organiser. 

3. Que faire, dès lors ?

A ce stade, nous pouvons proposer les pistes de réflexion suivantes. 

  1. Changer radicalement d’approche de gestion de la situation sanitaire en ne reproduisant pas à l’identique, des méthodes du passé qui ne semblent pas rencontrer le succès pour le contrôle d’une syndémie, à long terme. 
  1. Cela suppose de ne plus se focaliser sur le SARS-CoV-2 uniquement, mais sur la santé globale de la société, et de mettre en place :

globalement, une politique de santé publique globale pour s’attaquer non seulement à la maladie de Covid-19 dans toute sa complexité et à tous ses impacts, mais aussi aux autres conditions de santé prioritaires, y compris à travers la prévention et la promotion de la santé;

– validée par des comités d’experts inclusifs et réellement multidisciplinaires et un vrai débat scientifique critique pour converger vers un consensus;

à très court terme, un tableau de bord fiable de la situation sanitaire globale, comprenant, notamment:

(i) un suivi précis de l’incidence réelle du SARS-CoV-2 dans la population (comme pour les autres pathogènes, pas différemment), notamment par un échantillonnage aléatoire, dit sentinelle;

(ii) un monitoring précis du nombre et de l’intensité des contaminations virales (risque de contagion ou pas), des symptômes (légers ou forts), des admissions à l’hôpital (pour Covid-19 ou avec SARS-Cov-2), de la durée des séjours en fonction des cas en chambre Covid et en soins intensifs, des causes de décès (dus en premier lieu à la Covid-19 ou à d’autres facteurs de morbidité) et si possible, du profil socio-économique en vue de pouvoir concevoir des mesures plus ciblées tenant compte des déterminants médicaux et sociaux;

(iii) leur évaluation par les comités d’experts inclusifs mentionnés ci-dessus;

(iv) la prise en compte de références internationales pour fixer le niveau d’alerte de la situation épidémique, telles que le baromètre OMS;

(v) la communication transparente d’une analyse et d’indicateurs fiables d’alerte épidémique, à l’ensemble de la population permettant son adhésion, ainsi que de chiffres complets en open data à l’ensemble de la communauté scientifique pour atteindre un consensus scientifique;

(vi) en corollaire, des mesures en nombre limité, simples à implémenter, acceptées pour leur nécessité et leur efficacité par toute la population, non liberticides ou répressives, responsabilisant les citoyens comme acteurs de leur santé, basées sur des bases scientifiques probantes, et donc proportionnées à la situation épidémique;

(vii) une évaluation régulière de l’efficacité de ces mesures par une approche scientifique avancée et holistique;

(viii) un plan stratégique clair et transparent, accompagné d’une capacité de réactions et de décisions rapides en cas de nouvelle vague épidémique (SARS-CoV-2 ou autre pathogène d’ailleurs) aux niveaux tant médical que politique, ainsi que d’un plan de communication avec la population;

  • enfin, à long terme, l’intégration de “la santé dans toutes les politiques” 34WHO | Health in All Policies: Framework for Country Action, une éducation à la santé de l’ensemble de la population, à la compréhension correcte des risques exacts liés au SARS-CoV-2, mais aussi à d’autres maladies ou facteurs de risque sanitaire…
  1. Avec le tableau de bord fiable, précis et complet, proposé ci-dessus, il sera plus facilement possible de distinguer une vraie vague épidémique exponentielle (niveau de transmission communautaire de niveau 4 selon les critères de l’OMS, quel que soit le pathogène) qui peut justifier des mesures temporaires strictes, mais reconnues efficaces pour éviter la saturation des hôpitaux, d’une situation épidémique plutôt stable ou lentement croissante que nous connaissons actuellement qui appelle une autre gestion, plus raisonnée, proportionnelle et ciblée.
  1. En situation épidémique contrôlée, mais toujours caractérisée par une circulation importante du virus, voir par ex. les 11 mesures détaillées que nous avons proposées 35https://covidrationnel.be/2021/03/04/une-liste-constructive-de-mesures-a-adopter/, et d’autres à imaginer, pour encadrer et monitorer la réouverture de toutes les activités humaines et sociales, en toute sécurité.
  1. Plus on avance dans l’épidémie, moins on a de raisons de mettre en place des protocoles stricts, il faut penser à les lever au moment opportun. A défaut, le risque est de graver dans le marbre que le virus est dangereux pour tous et qu’il faudra maintenir ces mesures indéfiniment, alors que comme il a été dit, la saturation des hôpitaux et la surmortalité excessive constituent les problèmes prioritaires. Il faut donc établir le moment où tous ces protocoles prendront fin. Pour la surmortalité excessive, c’est le cas depuis janvier 2021.

Signataires:

  • Denis Flandre, UCLouvain
  • Elisabeth Paul, ULB
  • Mélanie Dechamps, UCLouvain
  • Vinciane Debaille, ULB
  • Jean-Louis Lamboray, Mahidol University
  • Pierre-François Laterre, UCLouvain
  • Raphael Lefevere, Université de Paris
  • Irène Mathy, Université Saint-Louis Bruxelles
  • Olivier Servais, UCLouvain

Notes

Notes
1 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext
2 https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_THEMATIC%20REPORT_COVID-19%20HOSPITALISED%20PATIENTS_FR.pdf
3 https://www.who.int/bulletin/volumes/99/1/20-265892.pdf
4 Centre National Influenza (wiv-isp.be)
5 All-cause mortality supports the COVID-19 mortality in Belgium and comparison with major fatal events of the last century | Archives of Public Health | Full Text (biomedcentral.com)
6 https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/situation-updates/weekly-maps-coordinated-restriction-free-movement
7 https://www.ecdc.europa.eu/en/about-ecdc
8 https://www.containcovid-pan.eu/
9 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00425-6/fulltext?fbclid=IwAR3PxCfx61ke1qYhlIScNHNVRBuJELMtFfEqyvC3dbYohyjj-QqKE057lIU
10 Asymptomatic transmission of covid-19 | The BMJ
11 https://www.fda.gov/media/134922/download
12 https://covid-19.sciensano.be/fr/procedures/rt-pcr-0
13 https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2820%2930985-3/fulltext?fbclid=IwAR3RVLjGrBRbApUPRT3Q15ewjd8E4Vg4S4nNxWwgYQW4O83PyuyKddtI6Jc
14 https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/20201208_Advice%20RAG%20Interpretation%20and%20reporting%20of%20COVID%20PCR%20results.pdf
15 https://www.rtbf.be/info/societe/detail_coronavirus-les-resultats-des-tests-pcr-vont-bientot-etre-nuances-avec-positifs-faible-normal-ou-fort?id=10660438
16 How ‘killer’ T cells could boost COVID immunity in face of new variants (nature.com)
17 Psychological Stress and the Human Immune System: A Meta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry (nih.gov) ; Anxiety about coronavirus can increase the risk of infection — but exercise can help (theconversation.com)
18 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436?query=TOC
19 https://plus.lesoir.be/318833/article/2020-08-15/la-chronique-carta-academica-crise-du-covid-la-tyrannie-du-risque-zero
20, 28 Les mesures de lutte contre le Covid-19 ont aussi des coûts! Elles pèsent de façon disproportionnée sur les pauvres et les vulnérables – Le blog du #covidrationnel
21 https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps
22, 31 https://journals.plos.org/ploscompbiol/article?id=10.1371/journal.pcbi.1008388#sec001
23 Antibody Responses in Seropositive Persons after a Single Dose of SARS-CoV-2 mRNA Vaccine | NEJM
24 Frontiers | Covid-19 Mortality: A Matter of Vulnerability Among Nations Facing Limited Margins of Adaptation | Public Health (frontiersin.org)
25 Stay-at-home policy is a case of exception fallacy: an internet-based ecological study | Scientific Reports (nature.com)
26 Frontiers | COVID-19: Rethinking the Lockdown Groupthink | Public Health (frontiersin.org)
27 Assessing mandatory stay‐at‐home and business closure effects on the spread of COVID‐19 – Bendavid – 2021 – European Journal of Clinical Investigation – Wiley Online Library
29 Évaluer les effets des différentes mesures de lutte contre le Covid-19, mission impossible ? (theconversation.com)
30 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.01.20144444v3.full
32 https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/
33 Covid: Can you catch the virus outside? – BBC News
34 WHO | Health in All Policies: Framework for Country Action
35 https://covidrationnel.be/2021/03/04/une-liste-constructive-de-mesures-a-adopter/

Analyse situation épidémiologique – 23/03/2021

Cette analyse tient compte des données disponibles au 23/03/2021.

1 : Les hospitalisations

Nous sommes toujours dans une phase régulière et lente, qui est tout sauf exponentielle. Rien n’indique que cette croissance va se poursuivre si l’on en croit l’évolution sur les derniers jours. En effet le nombre d’entrées est globalement stable autour de 180-210 depuis le 16 mars.

Nous étions sur un plateau avec une moyenne d’admission/jour entre 120 et 150 depuis début janvier. Cette moyenne est à 204 pour les 7 derniers jours. Il peut s’agir d’un nouveau plateau comme du début d’une augmentation régulière et lente. Les hôpitaux belges sont tout à fait capables de supporter un flux d’entrée de 200 ou même 250 entrées par jour1.

Le point problématique est le nombre de patients en SI. Ce chiffre augmente lentement mais régulièrement depuis le 11 mars. Une augmentation au rythme actuel n’est pas véritablement problématique au niveau sanitaire, d’autant qu’elle ne devrait pas durer plus de 3-4 semaines (voir infra).

Concernant les SI, nous avons très peu de moyens pour anticiper et modéliser, car des données cruciales nous manquent dont notamment le nombre d’entrées en SI/jour, le temps de séjour moyen, etc. L’absence du nombre d’entrées par jour fait que Sciensano renseigne sur le stock, mais pas sur les flux. Cette donnée est publique dans la plupart des pays étrangers. Elle est cruciale pour anticiper les évolutions dans le domaine le plus sensible, à savoir les hospitalisations SI. D’autres données sont nécessaires pour apprécier et anticiper au mieux la situation dans les hôpitaux2.

Il semble en outre que le passage en phase 1B ait conduit certains hôpitaux à modifier ces données alors qu’il n’y a pas véritablement d’entrée de nouveaux patients.

2 : Les contaminations

C’est le principal argument conduisant à s’inquiéter de l’évolution de la situation. Mais là encore, la croissance n’est pas exponentielle mais linéaire. La croissance du nombre de cas a d’ailleurs déjà ralenti. Pour rappel, nous avons depuis 3 mois des hausses et des baisses du nombre de cas, sur des cycles de 2 ou 3 semaines. La croissance constatée ces derniers jours est cependant particulièrement forte. Voir le graphique ci-dessous extrait du site de sciensano.

Les deux derniers points de cette courbe, tendent à montrer que nous avons atteint le point à partir duquel la croissance des cas se poursuit mais de manière de moins en moins forte.

Par ailleurs le taux de reproduction (Rt) est de 1,14. Ce niveau n’a rien d’inquiétant. Nous avions par exemple atteint un tel niveau il y a 3 semaines. Nous sommes loin d’une explosion et, par comparaison, le Rt était à 1,5 au moment de la 2ème vague en septembre.

Mais cette croissance doit s’apprécier du fait de l’augmentation du nombre de tests, très important ces derniers jours. Le critère à prendre en compte est le taux de positivité. Celui-ci a augmenté pour atteindre 7,5% (contre 6,8% la semaine dernière). C’est un niveau inquiétant mais l’augmentation est ici modérée.

Une donnée à prendre avec prudence :

Il faut avoir à l’esprit que les cas recensés ne sont qu’une partie des cas totaux dans la population (1/2, 1/3, ¼ ?). Ceci fait qu’une augmentation des cas détectés ne signifie pas forcément une augmentation réelle, en tout cas dans les mêmes proportions. C’est un peu comme un sondage qui a une marge d’erreur.

On peut encore ajouter que les tests PCR naso-pharyngés dit positifs ne distinguent les cas à forte charge virale (plus contagieux et plus à risques de complication) et les cas à faible charge virale dont les risques de transmission, de santé, sont beaucoup plus faibles.

Le lien contaminations-hospitalisation : 

D’habitude, une hausse des contaminations entraîne une hausse des hospitalisations, une ou deux semaines plus tard. Mais il n’est pas certain que ce sera le cas ici car la hausse de contamination concerne largement les moins de 20 ans qui ne sont absolument pas à risque. Cette semaine, A. De Croo a lié les deux en expliquant que les contaminations des écoliers entraînent une hospitalisation des parents. Ce lien n’est absolument pas établi sachant que la plupart des parents ne sont pas à risque (- de 65 ans et pas forcément de facteurs de risques connus comme l’hypertension, le diabète, les problèmes cardiovasculaires ou respiratoires…). Un message judicieux à faire passer serait de demander de postposer les visites aux grands-parents et autres personnes à risque ou être particulièrement prudent lors de ces rencontres, tant que l’on sait que le virus circule dans les écoles.

Sur la hausse dans les écoles : 

On a plus testé dans les écoles. L’important est donc de regarder le taux de positivité des élèves testés. Le graphique ci-dessous extrait du rapport hebdomadaire de sciensano reproduit ce taux de positivité par tranche d’âge.

On voit que le taux de positivité chez les 0-19 ans a bien augmenté, mais pas dans une proportion clairement plus importante que le reste de la population. Ce graphique permet aussi de rappeler que le taux de positivité des 10-19 était bien plus élevé fin février. A l’époque, personne n’a demandé de fermer les écoles.

Par ailleurs, pour une analyse plus fine, nous aurions besoin de connaître la politique de test dans les écoles. Celle-ci a-t-elle changé ? S’agit-il de testing aléatoire ou dirigé sur certains établissements ou zones ? Comme toujours, les éléments de contexte et la stratégie de testing appliquée par les autorités manquent cruellement pour avoir une analyse complète.

3 : La mortalité

La politique de confinement a toujours été menée avec pour objectif de limiter le nombre de décès. Il semble cependant que l’on perde progressivement cet objectif de vue. Nous sommes en effet en sous-mortalité depuis de début de l’année et la vaccination des maisons de repos (déjà réalisée) et des moins de 65 ans projetée devrait faire chuter la mortalité sur l’année 2021.

4 : Contexte et perspectives

Au total, les données dont nous disposons montrent que l’on n’est pas dans une situation d’explosion comparable – et de loin – à ce que nous avons connu en octobre au moment de la seconde vague. Ce que nous observons se rapproche plus des rebonds que nous avons connus à l’été 2020 ou de la hausse linéaire et continue de septembre… qui nous a ensuite amenés à la seconde vague. 

Mais il y a des différences fondamentales avec la situation de septembre : 

  • Les vacances de Pâques sont dans deux semaines. Toutes les vacances scolaires voient une diminution du nombre de contaminations. Non seulement parce que les écoles sont fermées mais aussi parce que beaucoup de parents ne vont pas travailler. La hausse que nous connaissons devrait donc logiquement s’interrompre là (même si l’effet ne se verra pas au 1er jour de vacances) ; 
  • Après le 17/04 nous aurons deux phénomènes qui devraient atténuer le problème Covid : 

o L’arrivée du (vrai) printemps qui ne peut avoir qu’un effet bénéfique sur un virus saisonnier

o Les effets bénéfiques de la vaccination. L’important ici n’est pas de regarder le % de la population totale mais le % des plus de 65 ans. On peut espérer que dans un mois, ce % soit suffisamment important pour atténuer non seulement les décès (comme c’est déjà le cas) mais aussi les hospitalisations

5 : Lockdown strict et exemples étrangers

Le plan C proposé par le GEMS prévoit notamment de fermer les écoles et les commerces non-essentiels. Il se base également sur l’exemple de l’Allemagne qui resserre sa politique de confinement. L’Allemagne et les Pays-Bas sont dans une situation comparable à celle proposée par le GEMS c’est-à-dire des écoles et des commerces non-essentiels fermés. L’évolution du nombre de cas sur ces deux pays et la Belgique montre que cette politique plus dure n’est efficace que jusqu’à un certain point.

On voit bien, que si le nombre de cas a baissé, l’évolution est la même entre les Pays-Bas et la Belgique depuis le début du mois de février, alors que commerces et écoles étaient fermés chez nos voisins. Malgré un lockdown strict et long, l’Allemagne a vu le nombre de ses cas augmenter de nouveau récemment ce qui l’a conduit à durcir encore sa politique. L’efficacité de ces mesures reste donc à démontrer et on peut se demander si nos voisins sont véritablement des exemples à suivre.

Signataires (dans un ordre aléatoire)

  • Raphael Lefevere, Université de Paris
  • Pierre-François Laterre, UCLouvain – Cliniques Saint-Luc
  • Vincent Laborderie, UCLouvain
  • Irène Mathy, USLB
  • Elisabeth Paul, ULB
  • Mélanie Dechamps (UCLouvain)
  • Vinciane Debaille (ULB)

1 En comparaison, il y a autour de 30.000 entrées dans les hôpitaux pas semaine (voir : https://aim-ima.be/IMG/pdf/ima-covid19-admissions_hopitaux-20210203.pdf)

2 La durée de séjour en SI (certaines personnes y sont depuis des semaines/mois), la part de patients entrés pour Covid versus ceux qui ont été détectés positifs à leur entrée à l’hôpital, la distribution par âge des patients hospitalisés Covid.

23 mars 2021 – Communiqué du collectif #covidrationnel

Nous ne comprenons pas l’emballement médiatique suscité par l’évolution des chiffres des derniers jours et les discours appelant à un nouveau confinement strict et rapide. Nous nous alarmons des conséquences qu’il pourrait avoir sur l’évolution de l’épidémie elle-même, la santé au sens large, la cohésion sociale et l’ordre public.

La tendance haussière de l’occupation des lits d’hôpital et du taux de positivité, observée ces dernières semaines, est effectivement continue, mais lente (12% entre les deux dernières semaines). Pour l’heure, cette hausse ne permet aucunement d’entrevoir l’amorce d’un comportement exponentiel. En outre, nous nous trouvons en sous-mortalité globale depuis janvier 2021. Au cours des derniers mois, la mortalité Covid est sans commune mesure avec celle que nous avons connue en 2020. La maladie est de mieux en mieux prise en charge. L’impact de la vaccination (en particulier dans les maisons de repos) se fait déjà sentir, et complète celui de l’immunité partielle acquise par contact avec le virus. À cela s’ajoute l’arrivée du printemps et ses effets bénéfiques sur la plupart des infections respiratoires et sur nos modes de vie. 

Malgré une situation épidémique préoccupante, sur base de nos analyses, nous proposons à nos gouvernants six recommandations que nous estimons plus efficaces qu’un lockdown pour contenir l’épidémie, à court et moyen termes. Avec le rappel des mesures barrières et de distanciation physique, de l’évitement des contacts à risques et de l’importance de l’aération des espaces intérieurs, les trois mesures suivantes permettraient de répondre à la croissance actuelle plus rapidement et efficacement qu’une réduction supplémentaire des activités permises :

(1) renforcement substantiel de la sensibilisation, prévention proactive et prise en charge précoce pour les publics les plus vulnérables non vaccinés (fourniture de masques FFP2, intervention des généralistes, etc.); décentralisation par délégation aux acteurs de terrain (généralistes, assistants sociaux, éducateurs, enseignants);
(2) maintien des écoles ouvertes et des stages pour enfants pendant les vacances de printemps, notamment pour éviter que les enfants ne soient gardés par les grand-parents;
(3) utilisation de tests rapides antigéniques pour détecter et isoler les personnes contagieuses en 15 minutes. 

Par ailleurs, en fonction de l’évolution des indicateurs, reprise progressive du déconfinement annoncé – avec, pour conséquence probable, la réduction des risques de contamination en milieux confinés :

(4) réouverture de toutes les infrastructures permettant les activités en plein air, terrasses comprises, pour éviter les concentrations sauvages et plus dangereuses sans mesures sanitaires;
(5) réouverture balisée des établissements d’enseignement supérieur à 50%, pour offrir un cadre structuré aux étudiants et à leurs réseaux de contacts réels;
(6) réouverture des lieux culturels et salles de sport avec jauges et protocoles appropriés.

En revanche, un nouveau lockdown “dur” entraînerait des conséquences en cascade en matière de santé (physique et mentale: sédentarité, isolement, stress et carences en fin de période hivernale), d’économie (accroissement de la précarisation galopante et aggravation du déficit public) et de cohésion sociale (perte d’adhésion, désobéissance civile et rébellion). 

Signatures (par ordre alphabétique)

  • Martin Buysse, UCLouvain
  • Emilie Corswarem, ULiège
  • Vinciane Debaille, ULB
  • Christine Dupont, UCLouvain
  • Denis Flandre, UCLouvain
  • Raphaël Jungers, UCLouvain
  • Vincent Laborderie, UCLouvain
  • Jean-Louis Lamboray, Mahidol University, Bangkok
  • Pierre-François Laterre, UCLouvain – Cliniques Saint-Luc
  • Raphael Lefevere, Université de Paris
  • Olivier Lhoest, CHC Liège
  • Irène Mathy, USLB
  • Elisabeth Paul, ULB

Onze mesures constructives pour une gestion agile de l’épidémie

Nous présentons ici quelques solutions qui seraient relativement simples à mettre en œuvre afin de 1) mieux contrôler l’épidémie et protéger les personnes les plus à risque, 2) monitorer d’autres indicateurs, dont la santé mentale et la précarité, 3) mieux détecter l’épidémie.

Une approche différente de celle mise en œuvre dans notre pays existe ; elle est bien connue, maîtrisée et documentée (entre autres par l’OMS). Elle consiste à en revenir aux fondements mêmes de la Santé publique : approche de priorisation stratégique, suivi et détection précoces avec tests sentinelles, échantillonnage aléatoire, tests rapides, analyse des eaux usées… et réaction très rapide de limitation des contacts en cas de résurgence d’une exponentielle, mais en ciblant les mesures. Enfin et surtout, les objectifs d’une telle approche sont de soigner les malades, et protéger les plus vulnérables.  Bref, ne pas couper un bras pour cause de blessure, mais utiliser des moyens adéquats et proportionnés.

Cliquez sur les différentes mesures pour en lire une description détaillée.

1. Favoriser un maximum les pratiques à l’extérieur

Yves van Laethem récemment, et les experts en général, reconnaissent que les contaminations en extérieur sont quasi inexistantes, a fortiori par temps sec et plus chaud 1https://www.rtbf.be/info/societe/detail_parcs-bondes-fetes-clandestines-les-contaminations-au-coronavirus-sont-elles-frequentes-en-exterieur?id=10705695, … Continue reading.  Étonnamment, on a peu utilisé l’extérieur comme stratégie de soupape pour favoriser le lien social et reconnecter les gens entre eux. Il serait bénéfique, tant pour la santé publique que pour la santé mentale, de favoriser par des mesures libératoires les activités de groupe ou individuelles en extérieur.  

Plutôt que la fermeture des parcs et les couvre-feux encourageant nos jeunes à rester confinés à l’intérieur sans garanties du respect des mesures, nous pensons qu’il faudrait autoriser, voire encourager les rassemblements à l’extérieur en les encadrant. Nous pourrions par exemple remplacer les policiers par des stewards qui rappellent et conscientisent aux gestes barrières afin de limiter les transmissions. Nous pourrions organiser des événements sécurisés dans de grands espaces aérés ou extérieurs.

A cet égard on songe notamment à : 

  • Réouverture des terrasses Horeca, voire à la mise à disposition de terrasse en compensation pour les cafés et bars n’en disposant pas
  • Réouverture de tous les spectacles en extérieur
  • Réouverture des marchés extérieurs sans limite
  • Autorisation sans limite des cours et formations en extérieur
  • Autorisation de toutes les animations et activités publiques encadrées, culturelles, sociales, scolaires … en extérieur
  • Réouverture des sports en extérieur et possibilité sans limite de pratiquer les sports habituellement réalisés en intérieur, en extérieur
  • Limitation de l’utilisation du masque aux zones extérieures surpeuplées (où le 1,5 mètre de distance est impossible). Supprimer les impositions forcées de masques dans les autres zones de l’espace public. 

Cette libération des activités en extérieur a l’avantage d’être immédiatement applicable. Elle conduit non pas à interdire des pratiques mais à les adapter aux conditions de transmission du Covid-19.

2. Recourir à des mesures ciblées, en particulier une attention accrue aux personnes à risque

A côté de tous les défis qu’apporte la pandémie, quelques opportunités providentielles sont à saisir: la toute grande majorité des complications et des décès est restreinte à une tranche très particulière de la population. Citons les personnes âgées, les diabétiques, les personnes en surpoids, celles présentant des vulnérabilités cardiovasculaires, … Il est selon nous impensable de ne pas exploiter l’atout de cette connaissance dont nous disposons face à la maladie: mettons en place un dépistage accru et une vraie infrastructure solidaire pour aider cette population, et non plus des mesures aveugles, linéaires et contre-productives que nous connaissons aujourd’hui. Ceci irait d’ailleurs dans le sens d’un des principes fondamentaux de la santé publique, à savoir l’équité: à besoin égal, traitement égal; à besoin différencié, traitement différencié. Activons plutôt l’information, l’éducation sanitaire et les traitements prophylactiques. Enfin, un accompagnement personnalisé et humain en cas d’auto-confinement volontaire, soutenu par une vraie infrastructure, pourrait aider les personnes à risque à attendre leur vaccin dans des conditions décentes. 

De manière globale, à long terme, il s’agit de mettre en place une véritable stratégie de renforcement de l’état de santé général des populations à travers des mesures de prévention et de promotion de la santé (lutte contre la précarité, supplémentation nutritionnelle, activité physique, sommeil, environnement sain, lutte contre le stress).

Pour ce faire, il convient de remettre en avant le rôle de la médecine générale et des travailleurs du “care”. 

S’agissant de la Covid-19 en particulier, à court terme, il s’agit de détecter les personnes à risque qui s’ignorent encore, et de sensibiliser toutes les personnes à risques aux moyens immédiats de veiller sur leur santé. Les moyens de surveillance à la maison pour les diabétiques, cardiaques, hypertendus … sont bien connus: Pour le suivi des symptômes respiratoires liés à la Covid-19, c’est l’utilisation de l’oxymétrie qui est souvent recommandée 2https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4151. Fournir ce petit appareil peu coûteux aux personnes les plus à risques, via les mutuelles, conscientiser, former à son utilisation et opérer le suivi via les médecins généralistes, paraît évident et indispensable à court terme. Enfin, en cas d’amplification des symptômes, il convient d’assurer une prise en charge précoce, à nouveau via les médecins généralistes, au lieu de laisser médecins et patients démunis. Pour ce faire, une série de molécules ont fait leurs preuves pour éviter les formes graves de la maladie: anticoagulants, anti-inflammatoires (d’autres molécules font actuellement l’objet d’essais cliniques approfondis), de même que diagnostiquer et traiter rapidement par antibiothérapie les surinfections bactériennes fréquemment observées dans le décours de cette affection et qui sont responsables d’une morbidité additionnelle.

Des mesures ciblées, c’est aussi s’occuper de clusters locaux, aider en particulier les populations précarisées des centre-villes qui souffrent le plus des mesures, comme le demandent les travailleurs sociaux depuis des mois, alors qu’on les empêche d’aller sur le terrain.

3. Monitorer les assouplissements

Si le relâchement pur et dur d’une mesure comporte effectivement des risques éventuels, il convient alors de s’en prémunir, en prenant des mesures complémentaires et en limitant ces risques, lors dudit relâchement.

Prenons un exemple récent. Les coiffeurs et autres métiers de contact ont récemment rouvert, contre l’avis du GEMS qui prétexte que ces professionnels de l’hygiène corporelle pourraient en pratique être des super-contaminateurs/spreaders risquant d’infecter tous leurs clients. Si, selon certains, cet argumentaire était discutable, des contaminations pourraient néanmoins survenir, bien que dans une mesure moindre que celle estimée dans le rapport du GEMS. Pourquoi, dès lors, ne pas le mesurer? Pourquoi ne pas se protéger contre ces hypothétiques contaminations? Pourquoi ne pas saisir l’opportunité pour objectiver ces contaminations?

Proposer à un échantillon de professionnels actifs des métiers de contact (des vigies volontaires, agissant par solidarité de métier) de se faire tester chaque semaine, par exemple le mardi avant d’ouvrir un salon de coiffure (par test rapide Ag) et permettre – à nouveau par la mise à disposition des tests rapides Ag – aux clients de faire un test quelques jours après leur coupe ou leurs soins, aurait permis:

  • de détecter précocement les contaminations dans ces publics, limitant l’impact éventuellement négatif du relâchement;
  • de mesurer l’impact réel de la réouverture (et de la fermeture…) des métiers de contacts.

Typiquement, une réouverture des auditoires serait une formidable opportunité d’implémenter ce genre d’assouplissement contrôlé, grâce aux infrastructures, sensibilisations, et à l’auto-organisation en milieu universitaire.

Ne pas prendre ces assurances, c’est se condamner à n’avoir aucun moyen d’estimer si une politique est fonctionnelle ou pas, et laisser le champ libre à un regain éventuel de l’épidémie.

4. Revenir à des objectifs clairs et des mesures cohérentes suscitant l’adhésion de la population

Comme nous l’avons déjà documenté, la gestion de crise ayant suivi la deuxième vague est restée bloquée au niveau 4 d’alerte maximale, alors que les indicateurs sont à nouveau descendus aux niveaux 2 ou 3 selon les baromètres de l’OMS et du Celeval 3https://covidrationnel.be/2021/02/05/situation-epidemiologique-de-la-belgique-dans-le-barometre-de-loms/ et sont stables depuis des mois 4https://www.covidata.be/who/who.

Il paraît dès lors évident que la population ne peut comprendre et adhérer au maintien des mesures les plus restrictives de ce niveau 4. Ces mesures sont celles qui pèsent en premier lieu sur les revenus et le moral de la population et des jeunes en particulier, telles la fermeture des auditoires, des métiers de contact, des salles de spectacle, les différents couvre-feux… Citons par exemple l’obligation du port du masque en extérieur,  la fameuse “bulle sociale de 1” ou encore  faire ses courses seul… Elles apparaissent aujourd’hui incohérentes eu égard aux objectifs fixés : « aplanir les courbes”, “éviter la saturation des hôpitaux”, … objectifs qui ont été atteints depuis longtemps. Selon nos analyses, certaines n’ont d’ailleurs eu aucun impact significatif sur le pic de l’épidémie fin octobre, ni sur la descente des indicateurs en novembre 5https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/. Le dernier rapport du GEMS 6rendu public le 2 mars 2021, https://d34j62pglfm3rr.cloudfront.net/downloads/Annexe+1.1+GEMS_012_20210223_Relaxations.pdf n’offre pourtant aucune perspective de retrait de ces mesures à court terme !

Espérer obtenir à nouveau l’adhésion de la population à de telles restrictions, par des campagnes de communication, régulièrement fondées sur une rhétorique de la peur ou de la répression non responsabilisante, est illusoire. Imposer le respect de telles mesures par une politique de menaces, des contrôles policiers, des sanctions est disproportionné. De plus, cela entraîne un impact sur la précarité et la santé mentale. Ces facteurs fragilisant notoirement l’état de santé de base des individus, cette stratégie est donc contreproductive quant à la santé publique et la mortalité future 7https://covidrationnel.be/2021/03/03/les-mesures-de-lutte-contre-le-covid-19-ont-aussi-des-couts-elles-pesent-de-facon-disproportionnee-sur-les-pauvres-et-les-vulnerables/.

Il est bien connu dans la littérature 8https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2031-8, … Continue reading  qu’on ne peut maintenir l’adhésion qu’en ayant une communication claire et transparente sur les objectifs, les bénéfices attendus, mais aussi les coûts et risques d’une politique. Cette réflexion est également valable pour la politique de vaccination 9 https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-8008, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32642-8/fulltext. Il convient au contraire de rechercher la participation citoyenne la plus large pour que tout un chacun s’approprie les mesures sanitaires et les applique correctement.

Comme pour les alertes météorologiques, les citoyens pourraient parfaitement comprendre qu’afin de rencontrer des objectifs réalistes de gestion sanitaire, il convient de redoubler d’attention et de limiter leurs contacts sociaux à risques quand “les indicateurs dérapent” ou que “le baromètre est mauvais”, à condition de lever cette alerte et les mesures de restriction qui l’accompagnent quand la vague épidémique est passée.

5. Un testing aléatoire

Tester les personnes symptomatiques ou ayant été en contact avec des personnes malades via le test classique naso-pharyngé et PCR ne permet pas de faire un suivi du nombre de citoyens infectés dans la population. En effet, si l’on teste uniquement les personnes à risque (symptômes, cas-contact, retour de zone rouge, etc.), le pourcentage de positivité sera plus élevé que dans la population générale. On pourrait penser que ce “taux de positivité sur les personnes-contacts ou symptomatiques” pourrait néanmoins être un bon proxy pour la prévalence de la population générale. Il est probable qu’il n’en soit rien:

  • La définition de “personne à risque/personne contact/…” change en permanence. Elle est dépendante de facteurs extérieurs: retours de voyages, résultats aléatoires du tracing, campagnes de testing ciblées dans les écoles ou maisons de repos … Un nombre variable de personnes se font tester, avec une probabilité plus ou moins grande d’être infectées.
  • Le taux de positivité est aussi interdépendant du nombre de tests. Considérons un exemple extrême: Si une population donnée compte 2000 symptomatiques, ces personnes étant testées en priorité, les 2000 premiers tests auront un taux de positivité de 100%, puis le taux descendra petit à petit vers le taux réel de la population au fur et à mesure que le nombre de tests augmente.

Le taux de positivité, tel que calculé actuellement, est donc fortement biaisé et difficile à interpréter, forçant à se rabattre sur un indicateur plus fiable mais qui réagit plus lentement, celui des hospitalisations.

Un testing sélectionnant aléatoirement un échantillon représentatif (en minimisant les biais éventuels, dus aux refus, aux non-présentations, etc. et en prenant en compte l’hétérogénéité de la population: âge, genre, type d’habitat, milieu social, etc.) permettrait de connaître la prévalence réelle et de mieux anticiper une reprise de l’épidémie. Ces résultats auraient une efficacité statistique bien plus forte que ceux dont nous disposons actuellement et ce, à moindre coût. Le tableau ci-dessous donne une évaluation du nombre de tests à effectuer pour estimer la prévalence. On constate que lorsque la prévalence est faible, le nombre d’échantillons est plus important. Cela est dû au fait que la marge d’erreur des tests devient non-négligeable par rapport à la prévalence à estimer. Néanmoins, pour des prévalences raisonnables, de l’ordre de 0,5% ou plus, le nombre de tests est raisonnable, et pourrait même être organisé de manière quotidienne.

PrévalencePrécision (intervalle de confiance à 95%)Nb de tests requis
0.2%0.1 – 0.3%21615
0.5%0.3 – 0.7%8980
1%0.6 – 1.4%3726
5%4.0 – 6.0%2422
Nombre de tests requis en fonction de la prévalence du virus dans une grande population (le tableau est directement extrait de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7314266/)

Ces chiffres sont largement accessibles à l’échelle de la Belgique. Certains sont d’ailleurs atteignables à des échelles plus petites (comme celle des universités et des grandes entreprises; à noter que pour de telles petites communautés, ces chiffres constituent seulement une borne supérieure). Evidemment, cela demande une organisation qui peut être conséquente (vraie sélection aléatoire, correction pour les refus, etc.) mais qui nous semble largement faisable au vu des efforts investis jusqu’à maintenant dans la lutte contre le virus.

6. Limiter les dommages collatéraux des mesures

Les mesures actuelles ont pour but de faire respecter les gestes barrières au sein de la population afin de limiter la transmission du virus. Si l’efficacité des gestes barrières dans la prévention de la propagation d’une maladie contagieuse est clairement reconnue, la nécessité de certaines des mesures de confinement pour faire respecter ces gestes barrières est loin d’être évidente. A contrario, ces mesures ont des effets collatéraux parfois désastreux qui ont été jusqu’ici négligés ou considérés comme inévitables.

Prioritairement, l’attention devrait être portée sur l’augmentation significative de la précarité et des troubles de la santé mentale. Rappelons que ces problèmes ont un impact important sur la mortalité elle-même (voir ces articles/références: 10https://covidrationnel.be/2021/03/03/les-mesures-de-lutte-contre-le-covid-19-ont-aussi-des-couts-elles-pesent-de-facon-disproportionnee-sur-les-pauvres-et-les-vulnerables/, … Continue reading). Les vies sauvées du Covid ne peuvent pas être payées par davantage de vies perdues en tant qu’effets collatéraux des mesures, ce qui semble actuellement être un risque bien réel. Il est urgent que les principes de précaution pris dans la lutte contre le Covid-19 soient aussi appliqués à la lutte contre la précarité et les maladies mentales, entre autres.

Concrètement et prioritairement, l’ensemble des citoyens devrait pouvoir recommencer à travailler, moyennant le respect des gestes barrière, afin de pouvoir limiter leurs pertes financières et le risque de précarité mais aussi prévenir les maladies mentales. Dans le même but, la population doit également pouvoir retrouver un lien social suffisant : les étudiants doivent pouvoir retourner à l’école ou dans l’enseignement supérieur, les activités de groupes présentant peu de risques de transmission doivent être à nouveau autorisées. Finalement, des aides substantielles doivent être mises en place afin de pallier les dégâts déjà existants.

7. Monitorer la santé mentale

On entend de plus en plus de signaux inquiétants concernant la santé mentale, en particulier celle des jeunes, mais pas seulement. 

Hélas, les chiffres relatifs à la santé mentale arrivent très tard en Belgique. Il est pourtant de simples indicateurs qui pourraient nous éclairer sur la situation. En effet, les mutuelles disposent des données de remboursement de certains médicaments ou de visites chez des spécialistes, pour lesquelles des statistiques peuvent être dressées sans danger pour la vie privée. Les demandes de consultations et d’hospitalisations sont en croissance importante et le manque de places entraîne un nombre de refus important. Il convient également d’instituer des psychologues sentinelles, ou des PMS d’écoles sentinelles qui pourraient fournir un état des lieux du terrain. 

Enfin, les suicides ne peuvent plus rester un tabou et les statistiques doivent être mieux répertoriées dans le cadre de ce phénomène inquiétant. Pour plus d’informations quantifiées sur les dommages et décès liés aux mesures prises contre le covid 11https://covidrationnel.be/2021/03/03/les-mesures-de-lutte-contre-le-covid-19-ont-aussi-des-couts-elles-pesent-de-facon-disproportionnee-sur-les-pauvres-et-les-vulnerables/.

Un état des lieux de la santé mentale de la population permettrait de mieux estimer l’impact des mesures prises dans la lutte contre la propagation de l’épidémie et par conséquent, de suggérer si nécessaire des ajustements de celles-ci.

8. Tests salivaires et clusters

Outre les maisons de repos et de soins (MRS) et les écoles, depuis plusieurs mois, près de 35% des plus de 1500 clusters actifs toutes les semaines en Belgique se situent en entreprises. Leurs comités “sécurité et hygiène” ont-ils été suffisamment activés pour gérer détection, tracing, reporting et suivi, à un niveau local très efficace? D’autres collectivités sont également régulièrement touchées par l’émergence brusque de clusters. Tel est le cas des prisons: on a dénombré plus de 100 tests positifs à la prison de Namur le 27/02/21. Mentionnons encore les clusters hospitaliers nombreux, mais mal documentés dans les bases de données.

L’intérêt des tests PCR salivaires, tels que développés par l’Université de Liège, réside dans leur capacité de déploiement systématique au sein des collectivités et ce, en raison de leurs facilité et rapidité de prélèvement (en 24h), comparativement aux tests PCR naso-pharyngés. Ils sont moins invasifs tout en présentant une sensibilité similaire 12 … Continue reading. Ils semblent avoir eu un effet bénéfique sur les clusters en MRS en Wallonie. Depuis leur introduction, mi-novembre 2020, des chutes significatives des cas, hospitalisations et décès ont pu y être progressivement constatées et ce, avant le début de la vaccination. La Flandre a, quant à elle, choisi d’utiliser les tests salivaires pour détecter les clusters dans les écoles, avant la Wallonie.

Au vu de ces succès dans la gestion de l’épidémie, pourquoi ne pas généraliser l’utilisation des tests salivaires, de 2 à 3 fois plus rapides et moins chers que les PCR naso-pharyngés, pour la détection des clusters dans les collectivités et plus généralement, dans l’entourage de personnes à risque? En effet, les échantillons salivaires ne nécessitent pas de personnel qualifié pour leur prélèvement, et sont donc beaucoup plus rapides à mettre en œuvre en cas de découverte d’un cluster, par une équipe mobile directement au sein d’une école ou une entreprise par exemple, sans attendre que toutes les personnes concernées se déplacent, en nombre, jusqu’à une antenne médicale de prélèvement naso-pharyngé.

9. La généralisation de la surveillance des eaux usées

A l’image d’autres pays, Sciensano a lancé un projet national de surveillance du SARS-CoV-2 par PCR des eaux usées visant la détection précoce de toute évolution sensible de la circulation du virus dans la population, depuis juin en Wallonie, et depuis septembre en Flandre 13https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Projet%20national%20de%20surveillance%20du%20SARS-CoV-2%20dans%20les%20eaux%20us%C3%A9es_FR.pdf. Deux fois par semaine, 42 prélèvements d’eaux usées (collectés en entrée de stations d’épuration) sont analysés 14https://www.sciensano.be/fr/coin-presse/covid-19-surveillance-des-eaux-usees. De premiers résultats prometteurs ont fuité dans la presse, mais sont encore en phase de consolidation, avec une publication officielle espérée dans quelques semaines seulement. 

L’OMS a néanmoins déjà publié un rapport complet sur le sujet 15 … Continue reading. Ce rapport établit clairement que la surveillance systématique des eaux usées est un outil utile et complémentaire pour la détection précoce de l’introduction du virus dans des endroits et à des moments précis, ainsi que le suivi de tendances dans la prévalence, permettant des mesures réactives rapides, avec plusieurs jours d’avance par rapport à la détection d’une augmentation des tests PCR naso-pharyngés positifs. 

Pourtant, aujourd’hui encore, les autorités gouvernementales belges ont des difficultés à obtenir les résultats de cette surveillance 16 … Continue reading. N’est-il pas vraiment temps d’accélérer le tempo quand on continue à agiter, sans preuve, des risques de “3ème vague” ?

10. Tests rapides antigéniques (ou Ag)

Il a été démontré que la contagiosité dépend de la charge virale, ce qui a conduit à la discussion des “faux positifs” résultant de l’ultra-sensibilité des tests PCR naso-pharyngés, et à une polémique quant au nombre maximal de cycles d’amplification à ne pas dépasser pour limiter cet effet (recommandations dont le résultat n’est pas appliqué en Belgique 17https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/20201208_Advice%20RAG%20Interpretation%20and%20reporting%20of%20COVID%20PCR%20results.pdf à notre connaissance). De plus, selon Sciensano, le délai moyen entre les premiers symptômes et la disponibilité du résultat du test est de 4 jours, autant dire une éternité sur le plan de la contagiosité.

Les tests antigéniques (ou Ag), au lieu de repérer de l’ARN viral, recherchent des protéines liées au virus lui-même (par exemple la fameuse protéine Spike utilisée pour les vaccins). Il n’y a pas d’amplification dans ce cas. Par définition, ces tests sont donc moins sensibles. Il faudra une certaine quantité de virus pour rendre le test positif. La figure ci-dessous indique que les tests antigéniques sont en effet particulièrement efficaces lors d’une charge virale forte, c’est-à-dire, en fait, exactement quand la personne est la plus contagieuse. 

Ce manque de sensibilité semble être un frein à leur utilisation généralisée en Belgique. Contrairement à d’autres pays 18https://www.gov.uk/government/news/all-households-with-children-of-school-aged-to-get-rapid-covid-19-tests-per-person-per-week, … Continue reading, en Belgique les tests Ag sont uniquement autorisés chez les médecins généralistes.

Pourtant, cette spécificité des tests Ag peut constituer un avantage 19https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v3.full.pdf. En effet, les cas positifs correspondent précisément aux individus contagieux, comme le montre la figure ci-dessous. Ces tests, consistant en un frottis nasal et/ou un prélèvement salivaire qui peuvent être fait soi-même, sont facilement accessibles, fréquents et rapides dans leur réponse (15 à 30 minutes). Ils devraient être prioritaires dans une surveillance épidémiologique 20https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00425-6/fulltext. Leurs avantages dépassent en fait les désavantages d’une moindre sensibilité. 

Figure : Fenêtre de contagiosité repérée par les test antigéniques (Mina et al., 2020, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2025631)

L’utilisation massive de tests rapides antigéniques fera changer quatre paradigmes importants dans la conscience collective depuis le début de la crise sanitaire. Ainsi, l’utilisation de tests Ag permettra :

  1. de diminuer la confusion entretenue entre une PCR positive et un cas réel de contamination (voire une personne malade) 21https://covid-19.sciensano.be/fr/procedures/rt-pcr-0. Ici, une personne testée positive au test antigénique est certainement contagieuse et doit se mettre en isolement immédiatement.
  2. un contrôle décentralisé de l’épidémie car, au contraire des tests PCR naso-pharyngés dont les résultats sont communiqués à Sciensano par exemple, les résultats des tests individuels ne seront pas forcément collectés. Seuls les chiffres des visites médicales chez des médecins-vigies et les chiffres d’hospitalisations deviendront un indicateur de la progression de l’épidémie. C’est en fait ce qui se passe déjà avec les épidémies annuelles de grippe et la surveillance dite sentinelle.
  3. de se reposer sur la sagesse collective. La crainte que certaines personnes ne respectent pas les règles d’isolement s’applique à n’importe quel test. Par contre, des lieux de tests rapides pourraient être organisés à de nombreux endroits et tout le monde pourrait se rendre compte en temps réel de son état de santé.
  4. de diminuer le coût. Alors qu’un test PCR naso-pharyngé coûte près de 50 euros à l’INAMI, soit près d’un demi-milliards d’euros depuis mars 2020 2247,18 Euros le test (https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/conditions-remboursement-tests-detection-coronavirus-pandemie-covid19.aspx) x 9.343.000 tests réalisés … Continue reading, les tests Ag rapides reviennent à quelques euros/pièce en grand volume.
11. Testing rétrospectif (ou backward)

Si tout le monde connaît désormais bien le fameux taux de reproduction R, qui indique combien de personnes sont contaminées en moyenne par une personne contagieuse, on sait beaucoup moins que le caractère de l’épidémie est en fait très inégal. Le taux R semble dire qu’une personne en contamine 3, mais en fait, la réalité est plutôt 1 personne qui ne contamine personne, 3 qui contaminent 1 personne chacun, et 1 qui en contamine 12. Avec ces chiffres, on se rend tout de suite compte qu’il est crucial de trouver la personne qui en a contaminé 12 lors de ce qu’on va appeler un super-événement. En gros, 80% des cas de contagions se passent dans seulement 20% des occasions23https://www.nature.com/articles/d41586-021-00460-x?utm_source=Nature+Briefing&utm_campaign=d15e33148b-briefing-dy-20210224&utm_medium=email&utm_term=0_c9dfd39373-d15e33148b-45689842. Les autres personnes testées positives ne sont en fait pas très importantes dans la dynamique de l’épidémie et donc son suivi. Cela se voit d’ailleurs dans le taux de positivité des cas contacts lors du tracing qui est de moins de 10%, ce qui est bien sûr plus que dans la population “normale”, mais finalement pas très élevé si on considère qu’il s’agit justement de cas contacts. 24https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2772238

Dans un contexte de réouverture progressive des lieux publics (salles de sport, restaurants, salles de spectacle, etc.), il est important de pouvoir identifier les super-événements. Le tracing devrait donc plutôt se concentrer sur le super-événement, afin de pouvoir contacter les gens qui ont également assisté à ce super événement, grâce aux coordonnées laissées par les utilisateurs. C’est ce qu’on appelle le tracing “rétrospectif”, appliqué notamment au Japon. Au lieu de lister seulement vos cas contacts, on va rechercher en priorité à quelle occasion vous auriez pu être contaminé et ensuite, contacter rapidement les autres personnes qui ont assisté au même événement. Cette méthode de tracing est beaucoup plus pertinente compte tenu de l’hétérogénéité de la propagation 25https://www.nature.com/articles/d41586-020-03518-4.

Conclusion: des mesures différenciées en vue d’une perspective endémique

Comme le rappellent Nathan Clumeck et l’OMS, même avec une vaccination massive, nous devons sérieusement envisager que le virus ne va pas disparaître et persistera sous forme endémique 26https://plus.lesoir.be/354540/article/2021-02-11/carte-blanche-gestion-de-crise-ou-gestion-de-risque, … Continue reading. La vaccination ne va pas pouvoir être réalisée partout dans le monde et rapidement. Des variants vont continuer à émerger, de même que d’autres virus. Ceux qui sont le moins sensibles à certains vaccins vont devenir dominants. Les vaccins devront dès lors être perpétuellement adaptés. Il semble qu’une baisse d’efficacité soit déjà observée pour certains vaccins avec le variant sud-africain 27https://www.voanews.com/covid-19-pandemic/astrazeneca-vaccine-less-effective-versus-south-african-variant. Sous cette perspective, nous devons dès à présent envisager de vivre le plus normalement possible “malgré” et “avec” le virus. Les stratégies de type zéro-covid nécessitent des confinements forts, aveugles et réguliers, suivis d’un contrôle resserré de la population, ainsi qu’une synchronisation inter-pays qui n’a même pas été observée au niveau belge. Bien qu’en théorie attrayante, la stratégie zéro-covid est de notre point de vue utopique et non souhaitable dans le contexte d’interconnexion et de démocratie européenne 28https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3410. Cet avis est également partagé par une partie du conseil scientifique français29https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00036-0/fulltext qui plaide pour “une nouvelle approche basée sur un contrat social clair et transparent, fondé sur des données disponibles, et appliqué avec précision à des cibles générationnelles”. 

Les mesures que nous avons proposées ici vont dans le sens de cette vision.

Auteurs (par ordre alphabétique):

  • Emilie Corswarem (ULiège)
  • Vinciane Debaille (ULB)
  • Guillaume Derval (UCLouvain)
  • Mélanie Dechamps (UCLouvain)
  • Denis Flandre (UCLouvain)
  • Raphael Jungers (UCLouvain)
  • Vincent Laborderie (UCLouvain)
  • Pierre-François Laterre (UCLouvain)
  • Raphael Lefevere (Université de Paris)
  • Quentin Louveaux (ULg)
  • Irène Mathy (USaint-Louis_Bruxelles)
  • Yves Moreau (KULeuven)
  • Elisabeth Paul (ULB)
  • Bernard Rentier (ULiège)
  • Pierre Schaus (UCLouvain)
  • Olivier Servais (UCLouvain)
  • Erik Van den Haute (ULB)

Notes

Notes
1 https://www.rtbf.be/info/societe/detail_parcs-bondes-fetes-clandestines-les-contaminations-au-coronavirus-sont-elles-frequentes-en-exterieur?id=10705695, https://academic.oup.com/jid/article/223/4/550/6009483#228745145
2 https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4151
3 https://covidrationnel.be/2021/02/05/situation-epidemiologique-de-la-belgique-dans-le-barometre-de-loms/
4 https://www.covidata.be/who/who
5 https://covidrationnel.be/2021/02/16/discussion-chronologique-de-limpact-de-certaines-mesures-non-pharmaceutiques-de-lutte-anti-covid-suivant-la-2eme-vague-en-belgique/
6 rendu public le 2 mars 2021, https://d34j62pglfm3rr.cloudfront.net/downloads/Annexe+1.1+GEMS_012_20210223_Relaxations.pdf
7, 11 https://covidrationnel.be/2021/03/03/les-mesures-de-lutte-contre-le-covid-19-ont-aussi-des-couts-elles-pesent-de-facon-disproportionnee-sur-les-pauvres-et-les-vulnerables/
8 https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2031-8, https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2774025?utm_source=silverchair&utm_campaign=jama_network&utm_content=covid_weekly_highlights&utm_medium=email, https://www.ijhpm.com/article_3972.html
9 https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-8008, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32642-8/fulltext
10 https://covidrationnel.be/2021/03/03/les-mesures-de-lutte-contre-le-covid-19-ont-aussi-des-couts-elles-pesent-de-facon-disproportionnee-sur-les-pauvres-et-les-vulnerables/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26773921/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25497332/, https://www.santementale.fr/actualites/esperance-de-vie-reduite-et-mortalite-prematuree-en-cas-de-troubles-psychiques-severes.html, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1957255720301164
12 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2775397?guestAccessKey=f0c8fea7-8b80-43ae-b9af-9702fb0d7378&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=etoc&utm_term=030121
13 https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Projet%20national%20de%20surveillance%20du%20SARS-CoV-2%20dans%20les%20eaux%20us%C3%A9es_FR.pdf
14 https://www.sciensano.be/fr/coin-presse/covid-19-surveillance-des-eaux-usees
15 https://www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-health/water-and-sanitation/publications/2021/expert-consultation-on-public-health-needs-related-to-surveillance-of-sars-cov-2-in-wastewater-summary-report-virtual-meeting,-30-november-2020
16 https://www.lalibre.be/belgique/societe/les-analyses-des-traces-de-covid-dans-les-eaux-usees-rendues-publiques-dans-un-mois-je-ne-comprends-pas-pourquoi-on-prend-autant-de-temps-603d3aac7b50a62acf86bcef
17 https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/20201208_Advice%20RAG%20Interpretation%20and%20reporting%20of%20COVID%20PCR%20results.pdf
18 https://www.gov.uk/government/news/all-households-with-children-of-school-aged-to-get-rapid-covid-19-tests-per-person-per-week, https://www.ameli.fr/assure/covid-19/tester-alerter-proteger-comprendre-la-strategie-pour-stopper-lepidemie/les-tests-de-depistage-de-la-covid-19/tout-ce-quil-faut-savoir-sur-les-tests-antigeniques-du-sras-cov-2, https://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/bund-schlaegt-zwei-kostenlose-corona-schnelltests-pro-woche-vor-17222184.html
19 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v3.full.pdf
20 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00425-6/fulltext
21 https://covid-19.sciensano.be/fr/procedures/rt-pcr-0
22 47,18 Euros le test (https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/conditions-remboursement-tests-detection-coronavirus-pandemie-covid19.aspx) x 9.343.000 tests réalisés (https://datastudio.google.com/embed/reporting/c14a5cfc-cab7-4812-848c-0369173148ab/page/cUWaB) =440.000.000 Euros
23 https://www.nature.com/articles/d41586-021-00460-x?utm_source=Nature+Briefing&utm_campaign=d15e33148b-briefing-dy-20210224&utm_medium=email&utm_term=0_c9dfd39373-d15e33148b-45689842
24 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2772238
25 https://www.nature.com/articles/d41586-020-03518-4
26 https://plus.lesoir.be/354540/article/2021-02-11/carte-blanche-gestion-de-crise-ou-gestion-de-risque, https://www.nature.com/articles/d41586-021-00396-2?utm_source=Nature+Briefing&utm_campaign=fb0b28397e-briefing-dy-20210216&utm_medium=email&utm_term=0_c9dfd39373-fb0b28397e-45689842
27 https://www.voanews.com/covid-19-pandemic/astrazeneca-vaccine-less-effective-versus-south-african-variant
28 https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3410
29 https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00036-0/fulltext

Discussion chronologique de l’impact de certaines mesures non-pharmaceutiques de lutte anti-COVID suivant la “2ème vague” en Belgique

Le Prof. Nathan Clumeck s’est exprimé régulièrement dans les médias ces dernières semaines, pour appeler à une gestion différenciée du risque de santé publique posé par la COVID-19:

“En appliquant strictement certains principes de précautions qui ont fait leur preuves, il serait raisonnable d’envisager la reprise des activités dans certains secteurs actuellement mis à l’arrêt.”

Pr. Nathan Clumeck, https://www.lesoir.be/354540/article/2021-02-11/carte-blanche-gestion-de-crise-ou-gestion-de-risque

Le Prof. Yves Coppieters a également déclaré cette semaine «On ne peut plus vivre de cette manière plus longtemps» (dans Le Soir : “Yves Coppieters prône une vision plus globale de l’épidémie et estime que la réouverture de certains sous-secteurs n’aurait pas d’incidence sur les contaminations si certaines précautions sont respectées.”)

Dans ce document, nous désirons appuyer ces propos par une analyse chiffrée et chronologique des courbes épidémiques des derniers mois en Belgique, et mettre en évidence le fait que certaines mesures spécifiques n’ont montré aucun effet significatif, tandis que certaines évolutions pourraient être associées à la gestion de la situation sanitaire (ce que nous discuterons dans un prochain article). Saisissons cette opportunité pour éclairer les politiques futures!

Rappelons qu’un grand défi en évaluation des politiques publiques “dans la vraie vie” est d’arriver à attribuer un effet (outcome) à une mesure particulière. Ceci est d’autant plus vrai lorsque plusieurs mesures se superposent, prennent un temps variable à impacter les résultats, et lorsque des facteurs contextuels influent eux aussi sur les résultats. En dehors d’expérimentations parfaitement contrôlées, il n’est souvent possible que de mener des analyses de contribution logique aux résultats, en prenant soin de différencier tous les facteurs contributifs possibles et leurs interactions complexes… On est donc loin de l’illusion qu’une variation des données épidémiologiques faisant suite à l’application d’une mesure pointe nécessairement vers un lien de cause à effet. Par contre, l’absence manifeste d’effet de certaines mesures bien isolées permet d’en remettre en cause l’efficacité.

Nous nous concentrerons ici sur quelques éléments non ambigus, faciles à établir et à vérifier.

Observations

De quoi parle-t-on ? De quelles mesures spécifiques ? A quels moments précis ?

La figure 1 est tirée des rapports hebdomadaires de Sciensano. Elle montre les chiffres bruts du nombre de cas positifs journaliers en Belgique en 2020-21 et situe les mesures principales de santé publique prises par le gouvernement fédéral.

Fig. 1: Résumé chronologique des grandes mesures anti-Covid en 2020. Source: rapports épidémiologiques de Sciensano.

Précisons que les conclusions d’une analyse de données brutes (ici, le nombre de cas positifs qui fluctue de jour en jour, notamment avec la stratégie de testing, les consignes locales, les week-ends et jours fériés, …) sont limitées. Des comparaisons ne peuvent être établies que sur base d’analyses de moyennes et d’indicateurs reconnus comme plus fiables, comme le taux de positivité des tests et le nombre d’entrées journalières à l’hôpital.

La figure 2 montre l’évolution du taux de positivité, c’est-à-dire du nombre de tests positifs divisé par le nombre total de tests, en fonction du temps.

Fig. 2: Evolution du taux de positivité des tests en Belgique 1Voir covidata.be. Nous prenons ici la moyenne centrée sur 7 jours pour assurer la robustesse. Pour calculer la moyenne, le nombre de tests positifs et le nombre de tests total des jours J-3 à J+3 … Continue reading.

La figure 3 expose ensuite le nombre d’hospitalisations journalières en échelle logarithmique, qui permet de mieux faire apparaître les altérations d’une courbe dite exponentielle (cfr. https://fr.wikipedia.org/wiki/Logarithme). Plus précisément, une portion linéaire croissante (ou décroissante) de la courbe représente une phase de l’épidémie où le temps de doublement (ou de division) est constant.

Fig. 3: Évolution des nouvelles hospitalisations Covid journalières en Belgique 2Voir covidata.be. Nous prenons ici la moyenne centrée sur 7 jours pour assurer la robustesse. Pour calculer la moyenne, le nombre de nouvelles hospitalisations des jours J-3 à J+3 sont additionnés … Continue reading.

De l’examen attentif de ces 3 courbes, il apparaît clairement que les pics de tests positifs et taux de positivité ont été atteints le 27/10/2020 et le pic d’hospitalisations vers le 31/10/2020 selon un délai typique attendu entre ces deux indicateurs.

Il est aussi largement reconnu que les mesures de confinement prennent de une à deux semaines pour avoir un effet significatif sur les indicateurs épidémiques [1,2]. Pour espérer démontrer qu’une mesure non-pharmaceutique a réellement contribué à une évolution significative favorable des indicateurs, il faut nécessairement que cette mesure soit entrée en vigueur au minimum une semaine avant la détection d’un changement de tendance (croissance ralentie, dépassement du sommet d’un pic, décroissance plus rapide, stabilisation etc). Mais cela reste à analyser dans tous les détails, tant les paramètres d’influence sont nombreux, ce qui rend extrêmement délicate la reconstruction d’un scénario contrefactuel, pourtant nécessaire à la démonstration de l’effet d’une mesure. On rappellera ici qu’il ne faut pas confondre corrélation et causalité.

Au vu des figures ci-dessus, on peut dès lors se demander quels ont pu être les impacts significatifs:

  1. de la fermeture des auditoires universitaires, imposée le 26/10/2020, soit un jour seulement avant le pic des tests positifs et du taux de positivité,
  2. des mesures prises le 2/11/2020 (fermetures des magasins “dits non essentiels”, des métiers de contacts, des salles de spectacles, etc. et l’imposition de la “bulle de 1”) alors que les chiffres observés étaient déjà en forte décroissance dès la fin octobre et qu’il n’y a eu aucun changement de pente ou accélération de leur décroissance,
  3. et enfin, de la réouverture des magasins dits “non-essentiels” (le 1er décembre) en terme de remontée supposée des courbes des figures 2 et 3, non observées à partir de mi-décembre ?

Une mesure très forte est aussi celle du couvre-feu différent imposé à 22h en Wallonie et à Bruxelles, alors qu’il est fixé à 24h en Flandre. La Flandre fait donc office de groupe de contrôle “naturel”. Nous observons aujourd’hui que les trois régions du pays ont convergé exactement vers le même nombre d’hospitalisations par 100.000 habitants, ce qui suggère que les régions avec couvre-feu à 22h au lieu de 24h ne bénéficient pas d’un avantage sur la gestion de l’épidémie.

Le dernier argument qui pourrait plaider pour le maintien de l’ensemble des mesures fortes de l’automne semble être le plateau que montre la courbe des hospitalisations depuis décembre.  Pour être exact, il s’agit plus d’une décroissance en escalier. Nous devons reconnaître que personne, à notre connaissance, n’a une explication pour ce net ralentissement de la décroissance, même si de nombreuses hypothèses sont possibles. Il convient donc certainement de rester humble et prudent, mais néanmoins, nous remarquons que:

  • les hospitalisations diminuent bel et bien depuis décembre, même si de manière lente et irrégulière;
  • même si elles ne sont pas au seuil arbitraire de 75 entrées par jour, elles sont à un niveau très bas, qui ne menace nullement le fonctionnement des hôpitaux;
  • en particulier, elles sont à un niveau largement inférieur aux seuils recommandés par l’OMS pour maintenir les mesures de niveau 4 dont nous discutons ici.

En conséquence, vu la dynamique positive dans laquelle se trouve l’épidémie, et conjointement à l’accroissement de l’immunité globale (due aux vaccins et à l’immunité croissante), ce ‘plateau’ ne nous semble pas une raison suffisante pour maintenir les mesures de niveau 4 et leurs dommages collatéraux.

Actions

Nous ne voulons pas polémiquer sur le passé, mais en tirer des enseignements pour débattre rationnellement de notre avenir à court terme.

L’évolution, dans chaque contexte, de l’épidémie de Covid-19 est tributaire d’une multitude de facteurs environnementaux, populationnels et comportementaux, ce qui rend extrêmement ardue la tâche d’attribuer un effet à une mesure spécifique [3]. Il ressort toutefois de cette brève analyse que les chiffres d’évolution de l’épidémie en Belgique, à la fin de la deuxième vague, ne semblent pas avoir été influencés par certaines mesures imposées à la population. Dès lors, nous appelons nos autorités à mener des évaluations plus poussées des effets (directs et indirects) de leurs mesures, ainsi que de leurs coûts, afin de pouvoir choisir celles à maintenir en priorité pour atteindre leurs objectifs de santé publique.

A cet égard, rappelons l’analyse de notre article précédent qui a mis en évidence que les mesures spécifiques de restriction prises les 26/10 et 02/11/20 correspondent au niveau 4 d’alerte maximum, tel que documenté par l’OMS ou repris dans le baromètre qui avait été proposé en Belgique par le Celeval en octobre 2020 3https://www.rtbf.be/info/belgique/detail_coronavirus-en-belgique-de-faible-a-tres-grave-voici-les-4-phases-d-alerte-du-barometre-du-comite-de-concertation?id=10610393 Niveau 1 : aucune circulation du … Continue reading.

Comme nous l’avons vu, la baisse de la courbe du taux de positivité s’est amorcée sans que la fermeture des auditoires et encore moins celle des commerces non-essentiels ne puissent en être la cause. Il est donc raisonnable de penser que, tout comme la réouverture des commerces non-essentiels n’a pas eu de conséquences sur l’épidémie, la réouverture des auditoires (avec mesures de distanciation) ne causera pas non plus de redémarrage de l’épidémie, sachant que les risques de contamination y sont très faibles. 

Conclusion

Il faut bien sûr monitorer le relâchement progressif des mesures et rester vigilants, notamment par rapport aux risques de nouveaux variants, cela va sans dire. En particulier, il conviendrait de mettre en place un suivi épidémiologique systématique de la population concernée par une levée de ces mesures. Ainsi, plus de la moitié de nos étudiant.e.s sont déjà de retour sur les campus, dans leurs kots. Il nous semble donc utile d’avoir recours à un suivi précoce basé, par exemple, sur les analyses des eaux usées ou sur des tests rapides, un échantillonnage aléatoire de la population permettant de connaître la prévalence réelle de l’épidémie. 

« Nous pourrions faire un test de déconfinement en tenant compte d’un risque d’effet yo-yo et en étant extrêmement réactifs dans le cas où les chiffres augmenteraient rapidement. Il ne faudrait pas hésiter à prendre des dispositions dans l’autre sens. Et si une décision d’ouverture est prise, il faut vraiment que les gens restent vigilants et ne la perçoivent pas comme un signal d’assouplissement généralisé. »

Marius Gilbert – https://www.rtbf.be/info/dossier/epidemie-de-coronavirus/detail_marius-gilbert-favorable-a-une-phase-de-test-pour-le-deconfinement?id=10689822

En particulier, en ce qui concerne l’enseignement universitaire, précisons encore que nos étudiant.e.s et nos enseignant.e.s sont prêt.e.s à passer du jour au lendemain, d’un mode hybride ou co-modal aménageant présentiel et distanciel simultanément, à un mode plus distanciel si les circonstances l’imposaient à nouveau dans les semaines à venir.

Signataires (par ordre alphabétique)

  • Vinciane Debaille (ULB)
  • Guillaume Derval (UCLouvain)
  • Christine Dupont (UCLouvain)
  • Denis Flandre (UCLouvain)
  • Raphael Jungers (UCLouvain)
  • Raphael Lefevere (Université de Paris)
  • Quentin Louveaux (ULiège)
  • Elisabeth Paul (ULB)
  • Bernard Rentier (ULiège)
  • Pierre Schaus (UCLouvain)

References

[1] Sciensano COVID-19 factsheet, https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_fact_sheet_ENG.pdf .

[2] Faes, C., Abrams, S., Van Beckhoven, D., Meyfroidt, G., Vlieghe, E., & Hens, N. (2020). Time between symptom onset, hospitalisation and recovery or death: Statistical analysis of Belgian Covid-19 patients. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(20), 7560.

[3] Paul E., Ridde V. (2020)  Évaluer les effets des différentes mesures de lutte contre le Covid-19, mission impossible ? (theconversation.com)

Notes

Notes
1 Voir covidata.be. Nous prenons ici la moyenne centrée sur 7 jours pour assurer la robustesse. Pour calculer la moyenne, le nombre de tests positifs et le nombre de tests total des jours J-3 à J+3 sont additionnés pour calculer le ratio attaché au jour J, limitant ainsi les effets périodiques notamment dus aux weekends.
2 Voir covidata.be. Nous prenons ici la moyenne centrée sur 7 jours pour assurer la robustesse. Pour calculer la moyenne, le nombre de nouvelles hospitalisations des jours J-3 à J+3 sont additionnés puis divisés par 7 pour calculer le ratio attaché au jour J, limitant ainsi les effets périodiques notamment dus aux weekends.
3 https://www.rtbf.be/info/belgique/detail_coronavirus-en-belgique-de-faible-a-tres-grave-voici-les-4-phases-d-alerte-du-barometre-du-comite-de-concertation?id=10610393

  • Niveau 1 : aucune circulation du virus. « Ce niveau ne peut être atteint que lorsqu’il existe une immunité de groupe grâce à un vaccin efficace et accessible au public. »
  • Niveau 2 : faible circulation du virus. C’est l’objectif affiché par les autorités : ce niveau permet « d’organiser le plus possible une vie normale dans l’enseignement, l’économie et la société pendant que les soins sont poursuivis dans tous leurs aspects et ne sont pas perturbés par la prise en charge des nombreux patients COVID-19. »
  • Niveau 3 : alerte grave. La circulation du virus s’accélère, ce qui cause « une charge importante sur tout le système des soins de santé. »
  • Niveau 4 : alerte très grave. C’est un niveau de circulation « intense », avec une « très forte pression sur le système des soins de santé à cause d’une saturation rapide de la capacité hospitalière et de la première ligne, y compris le testing et le contact tracing. Cette situation crée une spirale dangereuse et cause un impact important sur la société et l’économie. »

Je ne connais personne ayant respecté les règles Covid pendant les fêtes.

Ceci est une carte blanche

Elle est l’opinion libre de son auteur. Elle se fonde sur les analyses du blog et d’autres données scientifiques, mais ne se veut pas aussi factuelle et sourcée que les autres articles de ce blog.

Laissez-moi commencer en mettant les pieds dans le plat : Hormis les personnes en maison de repos, je ne connais pratiquement personne de mon entourage qui, libre de me dire la vérité, me dit avoir respecté toutes les règles Covid pendant les fêtes.

Mieux encore, ce sentiment de déconnexion est largement partagé. Il est bien-sûr quelques connaissances un peu plus « tendues » ou « respectueuses » sur la question… de quoi faire une très nette minorité.

Parmi les gens qui se sentent en confiance pour dire ce qu’il en est vraiment, on peut distinguer trois catégories : 1) Les personnes qui prennent des libertés plus ou moins importantes en fonction de leur situation personnelle, depuis “l’invité en trop” jusqu’aux “grosses teufs” en passant par la visite des dix-neufs petits-enfants au grand complet 2) Les personnes qui ne prêtent plus attention (sinon pour éviter une amende) à des règles jugées  « ridicules et inconstantes » et 3) les personnes qui, en raison de leurs convictions personnelles ou simplement du comportement de l’Etat, sont entrées en rébellion plus ou moins ouverte contre sa « dérive totalitaire ».

Il convient de rester prudent avec un vécu personnel, qui peut être biaisé ou non représentatif. Il me semble cependant ne pas être le seul à observer ce contraste entre ce que je vois et entends, et d’autre part le discours dominant parmi les « respectistes ». A en croire ces derniers, les rebelles « noëllistes » ne seraient qu’une minorité irresponsable et invisible. Plus frappant encore : ma constatation empirique est en contradiction radicale avec les chiffres officiels, suivant lesquels 20% de personnes ne respectent pas les règles et la population s’est « bien » tenue à Noël.*

On notera d’ailleurs l’étonnante félicitation en forme d’aveu d’Yves van Laethem. D’après lui, le téléphone de 28% des Belges est resté à la maison le jour de Noël. Nous ne saurons jamais ce que signifient exactement ces données, puisque Sciensano ne les publiera pas. Néanmoins, on se demande toujours par quel miracle de modélisation le fait que les téléphones de 72% des Belges ont été de sortie le 25 décembre (pour aller, j’imagine, chez les 28% restants) serait une indication forte que seule une infime minorité de Belges a bravé les interdits sanitaires.

Il n’y a qu’un nombre limité d’explications rationnelles possibles à cette contradiction.

Première explication possible : Je vis dans une bulle. Mon cercle de connaissances constitue une population nettement plus critique/ naïve/ égoïste/ altruiste/ démocratique/ jeune/ irresponsable/ intelligente/ complotiste que le reste des Belges (biffer les mentions inutiles suivant votre propre point de vue). Il est vrai qu’on y trouve majoritairement des familles, jeunes et/ou avec enfants, plutôt plus religieuses, plus sensibles à la culture et moins aux compétitions sportives que la moyenne de la population. Ces profils pourraient avoir des raisons objectives de faire partie d’une des catégories décrites ci-dessus.

Si cette explication est exacte, cela voudrait dire que ces personnes seraient 4 à 5 fois moins enclines que les autres à suivre les règles. Quoi qu’on pense de cette attitude, cela signifierait l’existence d’un fossé pratiquement insondable entre une partie de la jeunesse et/ou des familles et/ou des populations plus religieuses et/ou plus cultivées avec le reste de la population. Ce qui serait un fait grave en soi.

Seconde explication possible : Les personnes qui respectent les règles sont une minorité surexposée, mais vivent dans une bulle. L’injonction en faveur des règles Covid est devenue tellement intransigeante, moralisante, intolérante, bornée et répressive que le commun des mortels a renoncé au débat moral et garde pour lui ce qu’il fait en réalité. « Attends, je vais t’expliquer comme ça marche dans la vraie vie… » lance-t-il dorénavant à ses proches ou ceux qui l’ont mis en confiance. Désormais, il ferme ses volets tous les soirs pour protéger son salon des regards indiscrets, et se méfie d’une virocratie rigide et son armée de sycophantes et de talibans des règles sanitaires.

Si cette explication est exacte, cela signifierait qu’une nouvelle morale publique et ses inévitables thuriféraires étouffent la majorité de la société par de grands dogmes sanitaires… Un beau retour dogmatique, à cela près que les dogmes religieux se basent au moins sur une forme de transcendance, au contraire des dogmes civils, qui invariablement ont débouché sur une forme de dictature.

Troisième explication possible : Le gouvernement vit dans une bulle. Les fameux 20% de personnes qui ne respectent pas les règles sont au mieux un paramètre que de zélés modélisateurs ont sélectionné pour faire coller leur modèle génial à la tendance observée. Au pire, c’est une invention pure et simple pour excuser les échecs de la force publique, désigner les rebelles à la vindicte populaire et légitimer la délation et l’action virile d’un pouvoir qui a perdu les pédales.

Enfermé dans un tunnel cognitif qui ne voit plus que la technocratie dont il s’est entouré ;  s’imaginant que Twitter est représentatif de la société ; imbu des principes qu’il a édictés et est incapable de remettre en question, le gouvernement est sincèrement convaincu qu’il agit pour le Bien Commun et que le citoyen lambda le soutient. Ce dernier a quant à lui cessé d’écouter. Dorénavant, il fait le gros dos et vit comme il l’entend. Le discours de l’Etat est devenu une parole vide, qui ne tient que par elle-même et tombe dans le puits de l’oubli aussitôt énoncée.

Si cette explication est exacte, cela signifierait que notre régime touche à sa fin. Soit parce que l’Etat, mieux informé que les citoyens, n’est pas parvenu à les faire adhérer à sa politique vaincue par les obscurantistes, soit parce que l’état a été incapable d’abandonner une technocratie hypertrophiée et succombé à l’appel sécuritaire et anxiogène au lieu de respecter le peuple, ses libertés, de faire confiance à sa responsabilité et son intelligence.

Alors, qui vit donc dans une bulle ? Et bien je vais m’avancer un petit peu : Je pense que les trois options sont en partie vraies.

La crise Covid, entre autres conséquences désagréables, a mis sous pression et forcé l’ensemble de la société à se prononcer sur des questions fondamentales. Ce faisant, elle a aggravé les biais préexistants, créé de nouveaux clivages et aggravé ceux qui existent déjà. Dont les trois problèmes liés que je viens de décrire : 1) Des pans entiers de la société en divorcent petit à petit 2) une morale publique étouffante et qu’il est interdit de contredire domine le débat public et impose le dogme civil et 3) un état technocratique hypertrophié s’imagine être le seul à pouvoir régler de plus en plus de problèmes, de plus en plus exclusivement et surtout : de plus en plus mal.

Et vous, dans quelle bulle vivez-vous ?

Auteur:
Joseph Junker (Ingénieur civil et cadre dans une société privée)

*On ne manquera pas d’observer que d’après les simulations, respecter les consignes était nécessaire pour éviter une troisième vague (voir en p7). Ces scénarios n’ayant pas eu lieu malgré le nouveau variant du Loch Ness, les infâmes skieurs et 60% de tests en plus, nos autorités ne peuvent que conclure que les règles ont été respectées. (ne riez pas trop, je crains par moment que ce sarcasme ne soit pas si éloigné que ça de la Vérité).

Au nom de la science?

Ceci est une carte blanche

Elle est l’opinion libre de son auteur. Elle se fonde sur les analyses du blog et d’autres données scientifiques, mais ne se veut pas aussi factuelle et sourcée que les autres articles de ce blog.

Qui plonge dans une piscine, fait monter le niveau de l’eau. Qui court d’ouest en est, ralentit la rotation de la terre. Qui se jette sur une vague, en contrarie l’élan. Qui bouche quelques trous d’une passoire, en diminue l’efficacité. Dans ces assertions, il y a une cause et un effet. Une modélisation mécaniste simple, testée et vérifiée permet à chaque fois de quantifier les effets, et de s’apercevoir que, quoique réels, ils ne sont pas significatifs.

Ici, nous avons affaire à une épidémie, avec son lot de victimes directes et indirectes. Ce n’est pas une vue de l’esprit, mais une réalité dure et tangible dans laquelle la plupart de l’humanité patauge depuis un an. Face à un phénomène d’une telle ampleur, il convient de réagir. Au-delà du personnel soignant qui intervient en première ligne, ce sont nos gouvernants – conseillés par des experts – qui se trouvent investis de cette responsabilité exigeante, qu’ils assument en décidant d’une variété de mesures destinées à freiner la circulation virale, au moins parmi les plus vulnérables d’entre nous.

Mais si le bon sens commande qu’en réduisant les interactions en nombre et en intensité, on entrave la propagation du virus, le coût de cette réduction pour la société est tel qu’il mérite qu’on s’attarde de plus près sur son impact. Or, pour une épidémie impliquant des millions de personnes différentes vivant dans des contextes et sous des latitudes diverses, les modèles sont plus complexes et délicats à tester que pour un seul individu trottinant à la surface de la planète ou plongeant dans une piscine. Afin de dégager des conclusions crédibles, il faut en principe, pour évaluer l’impact d’une mesure ou d’un traitement, procéder à des essais comparatifs aléatoires. À défaut, le risque de biais susceptibles d’entacher ces conclusions est difficile à contrôler. 

Si d’aventure, au niveau international, personne n’était en mesure de produire ces essais pour une maladie respiratoire du type de celle qui rythme notre quotidien, on pourrait espérer qu’à l’échelle des États, en fonction du climat, de la densité de population, de la nature de l’habitat, des pratiques culturelles, etc. d’autres types d’études, non aléatoires et donc moins fiables, servent aujourd’hui de support aux décisions politiques. En particulier, on suppose qu’il existe en Belgique, sur base des données épidémiologiques nationales régulièrement brandies pour asseoir la légitimité des restrictions, des études suffisamment solides. Mais où sont-elles?

Où sont les études scientifiques démontrant l’impact significatif des mesures décidées en Belgique sur la propagation du virus parmi les personnes les plus vulnérables? Où sont, en Belgique, les études scientifiques démontrant l’impact significatif de la fermeture des auditoires, salles de sport, théâtres, salons de coiffure, bars et restaurants, de l’obligation généralisée du port du masque, de la création de « bulles » de contacts, de l’instauration d’un couvre-feu, de l’interdiction de voyages et du confinement ?

Depuis que le nouveau coronavirus nous a frappés au printemps dernier, ceux qui exercent le pouvoir et occupent l’espace médiatique se sont hissés au rang de gardiens de la vérité scientifique. À ce titre, on attendrait de leur part une rigueur à toute épreuve. Pourtant, c’est à longueur de journée qu’on les entend se répandre en relations de causalité invérifiables, se référer à des modèles non testés ni reproductibles de manière transparente, se féliciter du succès de telle disposition ou attribuer l’échec de telle autre au comportement des citoyens.

Or, devant un phénomène aussi complexe, ce que la science devrait d’abord nous enseigner, c’est un minimum d’humilité.

Non, ce n’est pas de la science que d’affirmer que c’est à cause d’un « déconfinement raté » qu’il y a eu recrudescence des contaminations en été ; que c’est le « relâchement » du début de l’automne ou les discours « rassuristes » qui ont entraîné une deuxième vague (surgissant au même moment dans la plupart des pays d’Europe) ; que les mesures entrées en vigueur fin octobre – début novembre telles que la fermeture des auditoires ou des commerces ont permis d’infléchir la courbe des admissions ; que c’est grâce à notre solidarité que nous avons triomphé de la deuxième vague ; que les Belges ont été récompensés pour leurs sacrifices ; que si 20 % des Belges [avaient invité] quatre personnes au réveillon [de Noël] au lieu de maximum une, il [aurait fallu] reporter les mesures d’assouplissement de six semaines pour 100 % des Belges ; que ceux qui ne jouent pas le jeu se punissent eux-mêmes ; que soit on persévère maintenant et on offre une perspective, soit on relâche et ça risque vraiment de créer une troisième vague ; que la seule solution qui marche pour réduire la circulation du virus, c’est la solidarité ; etc.

Il s’agit certes d’un discours sensé, de propos qui tiennent la route, de raisonnements convaincants. Il se peut qu’ils correspondent partiellement à la réalité. Mais il n’y a rien de scientifique là-dedans. C’est un florilège d’assertions invérifiables, de justifications ad hoc et/ou a posteriori, voire de morale inappropriée, évoquant, au mieux, une forme de scientisme qui s’ignore, au pire, une religion qui s’institutionnalise.

Le problème, ce n’est pas le discours anti-science attribué à ceux qui remettent la gestion de la crise sanitaire en cause ; le problème, c’est que ceux qui ont le pouvoir font passer pour de la science quelque chose qui n’en est pas – en tout cas pas encore – et qu’en conséquence, un socle d’idées censées émaner d’un consensus scientifique devient une norme acceptable pour tous, une norme douée d’une grande inertie, difficile à critiquer et à faire évoluer.

« Il est important de ne pas s’engager dans de nouveaux assouplissements avant d’être certain que cela ne contribuera pas à une augmentation significative de la circulation des virus » suggère le Gems [1] dans son dernier rapport. Indépendamment de la signification de cette phrase extraite de son contexte, elle témoigne d’un état d’esprit : on ne parle plus de l’opportunité des mesures mais de celle de leur assouplissement. Quand on sait les conséquences de chacune de celles-ci sur l’ensemble de la population – avec un effet aigu sur une fraction importante touchée de plein fouet – il y a lieu de s’inquiéter.

On nous demande à nous, universitaires extérieurs à la gestion de la crise, d’être prudents dans nos prises de position publiques, de les contextualiser, de soupeser chacune de nos paroles et des conséquences qu’elles pourraient avoir sur ceux qui s’en abreuvent. C’est-à-dire que pour nous qui contestons cette gestion en dénonçant la légèreté de ses fondements scientifiques, le principe de précaution s’impose. À l’inverse, dans le discours dominant et donc dans l’action ou l’inaction publique qui en découle, le principe de précaution s’applique davantage à l’assouplissement des mesures qu’aux risques que celles-ci font courir. 

Sur des bases aussi faibles, la décision de fermer les auditoires, les théâtres, les cinémas, les salles de sport, les salons de coiffure et les restaurants, c’est tous les jours qu’elle devrait être prise et annoncée! Tous les jours. Le contraste est tel entre la fragilité scientifique de la motivation et la violence des fermetures, qu’on ne peut se permettre de les reconduire discrètement de mois en mois. À ce compte-là, on n’en perçoit plus la violence, alors qu’on se conforte par ailleurs dans une forme de légitimité usurpée. Tous les matins, il faudrait avoir le cran de décider ces fermetures en soutenant le regard des restaurateurs, coiffeurs, brocanteurs, comédiens, réalisateurs, musiciens, techniciens, entraîneurs, animateurs, étudiants, enseignants, etc. et leur annonçant dignement qu’aujourd’hui, il leur sera interdit d’exercer leur activité essentielle.

Si les décisions du printemps 2020 ont nécessité du courage politique, c’est pour arrêter ce train fou qu’il en faudrait aujourd’hui. En premier lieu, il conviendrait de ne plus attribuer à la science des messages qu’elle est incapable de délivrer. Certains experts excellent dans ces travers, et le pouvoir dont ils sont investis notamment par leur surexposition médiatique pose un autre problème, démocratique celui-là : les scientifiques ne devraient-ils pas rester à leur juste place, qui est celle de conseiller les politiques ? Si nous sommes aujourd’hui amenés à nous exprimer publiquement, c’est que nous ne supportons plus ce que l’on fait dire à la science. En deuxième lieu – et cela pourrait être un excellent point de départ pour une stratégie de sortie -, il serait opportun de reconnaître les excès qu’ont pu entraîner des interprétations abusives des données épidémiologiques, malgré les risques scientifiques et politiques encourus par les responsables de ces abus : le patron de brasserie, le metteur en scène ou le barbier ont le droit de savoir que les efforts consentis n’ont peut-être pas servi à grand chose – si ce n’est à créer un « effet choc » ; qu’à tout le moins, on est pour l’heure incapable d’en évaluer l’impact sur la propagation du virus parmi les personnes les plus vulnérables. Enfin, devant la situation d’inconfort dans laquelle se trouve celui qui doit fonder ses décisions sur quelque chose d’aussi parcellaire que l’état actuel des connaissances autour de ce virus, il serait incompréhensible de se priver de la multidisciplinarité que nous offre la science pour contextualiser chacune de ces décisions en fonction de son impact global sur la société, et non plus de sa seule influence supposée sur la propagation du virus. 

[1] Groupe d’experts en charge de la stratégie de sortie

Signataires

Martin Buysse (UCLouvain), physicien ;
Vinciane Debaille (ULB), géochimiste ;
Mélanie Dechamps (UCLouvain), intensiviste ;
Christine Dupont (UCLouvain), bioingénieur ;
Damien Ernst (ULiège), ingénieur ;
Raphaël Jungers (UCLouvain), ingénieur ;
Pierre-François Laterre (UCLouvain), intensiviste ;
Raphaël Lefevere (Université de Paris), mathématicien ;
Elisabeth Paul (ULB), politiques et systèmes de santé ;
Bernard Rentier (ULiège, WBE), virologue ;
Pierre Schaus (UCLouvain), ingénieur. 

Situation épidémiologique de la Belgique dans le baromètre de l’OMS

Résumé 

Nous aimerions attirer l’attention sur le baromètre à quatre niveaux de gestion de l’épidémie COVID proposé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [1] qui reste très peu connu et médiatisé en Belgique. Ce baromètre présente l’avantage d’être plus graduel que les critères fixés par notre gouvernement. Il vise un équilibre entre risques épidémiques, capacité de riposte et proportionnalité des mesures, selon l’OMS elle-même. 

D’après ce cadre fixé par l’OMS, la Belgique se situerait aujourd’hui (début février 2021) le plus probablement au niveau 2, ou éventuellement au niveau 3, selon la manière d’apprécier la combinaison des critères (4 étant la situation la plus préoccupante). Pourtant, les mesures de santé publique et les mesures sociales (MSPMS) en vigueur en Belgique correspondent plutôt à celles du niveau 4 du baromètre OMS.

Analyse

Pour sortir de la phase de confinement en Belgique, le gouvernement considère que les indicateurs devront atteindre les seuils suivants, tels que repris par Sciensano [2] :

• Nouvelles hospitalisations < 75 par jour au niveau national pour une période consécutive de 7 jours (ce qui correspond à une incidence cumulée sur 7 jours < 4,5/100.000 habitants) ET Rt hospitalisations < 1

ET

• Nouveaux cas < 100/100.000 habitants sur 14 jours (ce qui correspond à ~800 cas par jour) pour une période consécutive de 3 semaines ET Rt cas < 1.

L’OMS fixe le niveau global de risque (échelle de 1 à 4) sur base d’une matrice d’analyse à deux entrées, la première entrée étant relative aux indicateurs de l’épidémie elle-même, et la seconde entrée se basant sur la capacité de riposte dont un pays dispose pour faire face à l’épidémie (voir Tableau 1 en annexe ci-dessous). 

Les indicateurs OMS de l’épidémie sont (voir détails en annexe) : 1) les nouvelles hospitalisations, 2) les cas de contamination détectés, 3) le taux de positivité et 4) les décès Covid-19. Les trois premiers indicateurs réagissent plus vite que les décès et sont considérés comme étant les indicateurs clefs à suivre, comme Marius Gilbert l’a récemment rappelé [3]*. 

En plus de ces quatre indicateurs, la capacité de riposte est notre levier pour infléchir une tendance en cas de montée de l’épidémie. Celle-ci prend en compte à la fois la capacité résiduelle des hôpitaux, mais aussi la capacité de testing et l’adhésion de la population aux mesures à suivre.

Selon notre analyse présentée en annexe, ci-dessous, les indicateurs de l’épidémie en ce début février 2021 classent la Belgique au niveau TC2 ou TC3. Quant à la capacité de riposte, elle  se situe actuellement au niveau ‘suffisant’ en Belgique (ou au pire, au niveau ‘moyen’) comme détaillé en annexe. En combinant ces deux informations, le niveau actuel le plus probable de la Belgique sur le baromètre OMS est le niveau 2, ou éventuellement le niveau 3 si on adopte une attitude plus conservatrice.

Fixer des critères de décision comporte toujours une part d’arbitraire et quand on en combine plusieurs, il est parfois délicat de se reposer sur l’un plutôt que l’autre. Il reste donc une part indispensable de jugement humain dans l’évaluation du risque et des mesures à adopter. Cependant, la Belgique est actuellement plus stricte que le cadre proposé par l’OMS, ce qui pourrait nous faire dévier du juste équilibre entre contrôle de l’épidémie et minimisation des effets collatéraux des mesures prises pour l’endiguer. À titre d’exemple, le niveau 2 de l’OMS suggère que les établissements d’éducation restent ouverts avec des mesures de lutte anti-infectieuse et le niveau 3 propose de limiter les enseignements universitaires en présentiel, mais pas de les interdire totalement.

Nous sommes conscients que nos autorités souhaitent éviter l’effet “yo-yo” consistant à alterner les réouvertures et fermetures incessantes de l’économie et de la société. Mais il ne faut pas oublier qu’au-delà de leurs effets directs (bénéfiques) sur le ralentissement de l’épidémie, les mesures de lutte contre la Covid-19 ont des coûts et des effets indirects sur d’autres dimensions de la santé et du bien-être des populations. Par ailleurs, il est très difficile de quantifier l’impact des mesures prises sur l’état de l’épidémie: d’une part, ces mesures se superposent dans un système complexe sans qu’il soit possible d’en distinguer les effets spécifiques, et d’autre part, une série de facteurs contextuels et populationnels déterminent en grande partie les résultats sanitaires observés [7] [8] [9]. Des mesures différenciées selon les milieux à risques avec des normes transitoires pourraient également permettre de ne pas généraliser certaines mesures à tout un secteur. Les indicateurs de l’OMS en plus de l’état de l’épidémie qui montre un nombre de nouveaux cas stable depuis janvier et un nombre de nouvelles hospitalisations qui décroît en parallèle, suggèrent d’envisager des phases de tests contrôlées de déconfinement en restant vigilants et réactifs dans le cas où les chiffres augmenteraient rapidement [10]. A cet égard, une politique forte et systématique de tests dans certains secteurs permettrait non seulement d’avoir un regard objectif sur l’évolution de l’épidémie, mais également de pouvoir prendre les mesures nécessaires rapidement le cas échéant.

En conclusion, nous soulignons l’importance d’avoir un débat rationnel et ouvert sur l’équilibre à trouver entre la gestion de l’épidémie Covid-19 et celle des autres pans de la santé publique et plus largement du fonctionnement de notre société. Ceci nécessite une évaluation la plus juste possible du niveau de risque en ce début février 2021 en Belgique. Le baromètre OMS peut nous aider à procéder à cette évaluation de manière transparente.

Signataires:

Frédéric Crevecoeur (UCLouvain)
Vinciane Debaille (ULB)
Christine Dupont (UCLouvain)
Denis Flandre (UCLouvain)
Raphael Jungers (UCLouvain)
Pierre-François Laterre (UCLouvain)
Yves Moreau (KULeuven)
Elisabeth Paul (ULB)
Pierre Schaus (UCLouvain)

* Niel Hens et al.[6] ont également proposé un outil très utile permettant de nous alerter rapidement en cas d’un rebond de l’épidémie qu’il nous paraît important d’utiliser en Belgique en complément au baromètre de l’OMS. Cet outil graphique montre une trajectoire, jour après jour, de l’indice quotidien d’augmentation ou de diminution des nouvelles hospitalisations en fonction de la moyenne des nouvelles hospitalisations. Un complément d’analyse et les graphes correspondants sont disponibles à la fin de l’annexe.

Références

[1] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y
[2] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/Dernière%20mise%20à%20jour%20de%20la%20situation%20épidémiologique.pdf (voir à la page 6)
[3] https://www.rtbf.be/auvio/detail_derriere-les-chiffres-les-3-indicateurs-a-surveiller-au-quotidien?id=2730708
[4] https://www.rtbf.be/info/dossier/epidemie-de-coronavirus/detail_coronavirus-en-belgique-1a-1b-2a-et-2b-quelles-sont-ces-phases-prevues-afin-d-eviter-la-saturation-aux-hopitaux-et-le-reconfinement-aux-citoyens?id=10600819 
[5] https://plus.lesoir.be/346314/article/2020-12-30/coronavirus-pres-de-90-des-belges-respecteront-les-mesures-pour-le-nouvel
[6] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.18.20248450v1.full.pdf 
[7] Socio-economic determinants of global COVID-19 mortalities: policy lessons for current and future pandemics | Health Policy and Planning | Oxford Academic (oup.com)
[8] Assessing mandatory stay‐at‐home and business closure effects on the spread of COVID‐19 – Bendavid – – European Journal of Clinical Investigation – Wiley Online Library
[9] Frontiers | Covid-19 Mortality: A Matter of Vulnerability Among Nations Facing Limited Margins of Adaptation | Public Health (frontiersin.org)
[10] https://www.rtbf.be/info/dossier/epidemie-de-coronavirus/detail_marius-gilbert-favorable-a-une-phase-de-test-pour-le-deconfinement?id=10689822
[11] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly_report_FR.pdf (voir à la page 16)

Annexe: Estimation du niveau BE dans le baromètre de l’OMS: 

Selon l’OMS, la décision d’instaurer, d’adapter ou de lever les MSPMS doit se fonder principalement sur une évaluation de la situation relative à l’intensité de la transmission communautaire (ou TC) et à la capacité de riposte du système de santé, mais elle doit être aussi envisagée en fonction des effets que ces mesures pourraient avoir sur le bien-être général de la société et des personnes. 

Sur base des indicateurs chiffrés de l’OMS (voir détails plus bas), nous estimons que la transmission communautaire est actuellement au niveau TC2 ou TC3, et la capacité de riposte est plutôt ‘suffisante’ (ou éventuellement ‘moyenne’). Le niveau de la situation belge (code couleur, de vert à rouge, à la Figure 1) est donc évalué à 2 ou éventuellement à 3 en Belgique (cadre en bleu clair à la Figure 1).

Fig. 1: Grille d’évaluation de l’OMS [tiré de 1]

Détermination du niveau de transmission communautaire selon l’OMS [1]

Quatre indicateurs sont utilisés pour déterminer le niveau de transmission communautaire (TC):

  • Taux d’hospitalisation = Nombre de nouvelles hospitalisations dues à la COVID-19 pour 100.000 habitants et par semaine (moyenne sur deux semaines). C’est l’indicateur objectivement le plus fiable. 
  • Taux de positivité = Proportion de tests positifs dans des sites sentinelles (moyenne sur deux semaines). A défaut de données de sites sentinelles, on prend ici le taux de positivité global comme borne supérieure. Ce taux est sensible aux indications de test.
  • Incidence des cas = Nombre de cas confirmés pour 100.000 habitants et par semaine (moyenne sur deux semaines). Indicateur moins fiable car dépendant directement de la stratégie de testing et du nombre de tests effectués (élevé en Belgique par rapport aux critères OMS, voir plus bas). Cet indicateur ne peut certainement pas être utilisé isolément.
  • Mortalité = Nombre de décès attribués à la COVID-19 pour 100.000 habitants et par semaine (moyenne sur deux semaines).

Le Tableau 1 reprend ces indicateurs et les valeurs chiffrées correspondant aux différents niveaux.

Tableau 1: Grille d’analyse du niveau de transmission communautaire

IndicateurTC1TC2TC3TC4
Hospitalisations< 55 – < 1010 – < 3030 +
Taux de positivité< 2 %2 – < 5 %5 – < 20 %20 % +
Incidence< 2020 – < 5050 – < 150150 +
Mortalité< 11 – < 22 – < 55 +

Les graphiques actualisés évaluant la transmission communautaire pour les quatre indicateurs sont repris à la Figure 2 (a-d) et sont disponibles sur https://www.covidata.be/who/who. Ils se basent sur les chiffres Sciensano du jour. Aucun n’a plus dépassé le seuil orange très foncé ou TC4 depuis des semaines.

Fig.2a: indicateur d’hospitalisations selon le critère OMS

Fig.2b:  indicateur du taux de positivité selon le critère OMS

Fig.2c:  indicateur d’incidence des cas de contamination selon le critère OMS

Fig. 2.d: indicateur de mortalité selon le critère OMS

Sur base de ces quatre indicateurs, nous estimons que le niveau de transmission communautaire est actuellement à un niveau TC2 ou TC3, en gardant à l’esprit que l’indicateur le plus stable sont les hospitalisations et celui-ci est à un niveau TC2 depuis début janvier 2021.

Détermination de la capacité de riposte selon l’OMS [1] 

La capacité de riposte matérielle est notamment liée à la capacité hospitalière et à la capacité de testing, alors que la capacité de riposte immatérielle est par exemple relative à l’adhésion de la population (voir détails plus bas et le Tableau 2).

L’utilisation des lits en soins intensifs en BE est actuellement proche des 15% (Figure 3) ce qui devrait permettre à la Belgique de repasser en phase 0 pour ce critère permettant aux hôpitaux de fonctionner normalement [4] et en phase 1A pour les lits, correspondant à maximum 25% de patients Covid-19. Ces valeurs devraient nous laisser le temps de réagir en cas de remontée rapide de l’épidémie.

Fig.3: Evolution du nombre total de patients hospitalisés pour Covid-19 (haut) et plus particulièrement hospitalisés en soins intensifs (bas)

La capacité de testing s’est élevée à plus que 30 tests pour 1000 habitants et par semaine sur la dernière période de deux semaines, soit un chiffre plus de dix fois supérieur au seuil nécessaire pour atteindre la mention ‘suffisant’ de la grille de critères (voir Tableau 2).

Concernant l’adhésion de la population, il est beaucoup plus difficile de l’estimer objectivement. Plusieurs sondages passés ont indiqué des valeurs élevées de respect des mesures, comme ce fut par exemple le cas durant les fêtes de fin d’années [5]. Cependant, une certaine lassitude semble s’installer ces dernières semaines avec des problèmes de santé mentale, notamment chez les jeunes qui sont fatigués du manque de perspectives, et il n’est pas impossible que l’adhésion soit plus faible aujourd’hui. Il faut donc veiller à la préserver en trouvant un juste équilibre entre risque épidémique et mesures restrictives proportionnées.

La capacité de riposte dépend aussi du temps disponible pour répondre à un changement de la situation. Les chiffres du mois d’octobre montrent que le début du rebond correspondant à la deuxième vague est survenu aux alentours du 6 octobre (voir l’outil de N. Hens, Rt proche de 1, ~75 hospitalisations par jour), et les mesures liées à cette vague sont entrées en vigueur le 19 octobre. Tenant compte du fait que la situation actuelle est de retour dans la zone jaune, ces données suggèrent que nous disposons d’une semaine pour monitorer l’effet de tout assouplissement et éventuellement corriger la trajectoire avant de risquer de reproduire celle du mois d’octobre. 

Des indicateurs épidémiologiques primaires additionnels sont proposés par l’OMS pour évaluer le niveau de la capacité de riposte et la performance du système de santé et des services de santé publique concernant la COVID-19. L’ensemble des critères est repris ci-dessous et détaillé au Tableau 2.

  • Capacité des soins cliniques = Taux d’occupation des lits d’hôpitaux. Estimation sur base des lits en soins intensifs. 
  • Performance des soins cliniques = Taux de létalité des cas hospitalisés classés. A défaut, on se base sur la tendance du nombre global de décès. 
  • Capacité de riposte de la santé publique = Nombre de personnes testées pour 1000 habitants et par semaine (moyenne sur deux semaines). Très élevé en Belgique.
  • Performance de la riposte de la santé publique = Proportion des cas pour lesquels une enquête a été menée dans les 24 heures suivant l’identification. D’après la Figure 4 reprise du rapport hebdomadaire de Sciensano, le délai entre l’obtention du résultat du test et l’appel au patient est en moyenne inférieur à 24h, sans que l’on ne connaisse le nombre de cas où un délai supérieur serait survenu.
  • Performance de la riposte de la santé publique = Soutien / adhésion aux MSPMS (mesures de santé publique et mesures sociales). Le chiffre de 80% d’adhésion a été souvent cité en Belgique, mais pourrait être en baisse.

Tableau 2: Grille d’analyse de la capacité de riposte selon l’OMS, et situation estimée en Belgique début février 2021

Capacité de riposte
IndicateurSuffisanteMoyenneLimitéeBelgique (S5, 2021)
Lits< 75 %75 – < 90 %90 % +Suffisant
LétalitéBaisseStableHausseBaisse
Tests2 +1 – < 2< 130 +
Enquêtes80 % +60 – < 80 %< 60 %Au minimum moyenne
AdhésionForteModéréeFaibleAssez forte

Sur base de ce tableau et des discussions ci-dessus, nous estimons que la capacité de riposte actuelle est plutôt suffisante (voire éventuellement moyenne si on adopte une attitude très conservatrice) en février 2021 en Belgique.

Figure 4: Délai entre le début des symptômes et l’appel au patient. Les zones en orange et en jaune correspondent plus précisément au délai entre la réception du résultat du test et l’appel au patient. Tiré d’un rapport de Sciensano [11].

Complément d’analyse sur base de l’outil de Niel Hens et al. [6] 

Voici les zones utilisées dans le graphique repris dans [6] s’arrêtant au 13/12.

Ce graphique est aussi consultable sur covidata.be. Les chiffres actuels montrent que nous serions dans la zone jaune (2e niveau).

Exemple pédagogique de peer-review d’un extrait de rapport du GEMS concernant les métiers de contact

Nous entendons couramment évoquer dans les médias, la nécessité du “peer-reviewing” de documents publiés par des scientifiques. Cette pratique étant mal connue du grand public, nous souhaiterions en illustrer ici les principes, sur base d’un exemple concret.  

En réponse à une demande publique, légitime

nous avons choisi 4 pages du rapport du GEMS du 19/01/2021, reprises ci-dessous, concernant les métiers de contact. Soumis à une revue scientifique (appelons-la ici “Covid Rationnel”), il s’agirait donc d’un article de type court, “letter” en anglais, visant une publication rapide de résultats scientifiques importants pour la communauté.

Après réception de la soumission de la proposition de “papier”, un éditeur associé à la revue est désigné et sélectionne au minimum 3 experts scientifiques du domaine (dans le cas d’un journal de qualité), à qui le papier soumis est envoyé pour relecture ou “review”. Ce sont les “pairs” ou “peers”, on parle donc de revue par les pairs ou “peer-reviewing”. L’objectif est de vérifier, questionner et finalement, valider les résultats et leur exposé qui seront éventuellement publiés.

Dans un court délai, chaque relecteur ou “reviewer” va, individuellement et confidentiellement, “critiquer” (c.-à-d. scientifiquement, de manière tant constructive que contradictoire) le papier, c.à-d. le relire et le commenter, poser des questions aux auteurs sur leurs hypothèses, méthodes, résultats, conclusions…, demander des modifications, des clarifications, des discussions supplémentaires, des références à d’autres travaux de la littérature scientifique …, exprimer des désaccords éventuels, et aboutir à une recommandation personnelle à l’éditeur, telle que “acceptation du papier tel quel, sans modification” (c’est extrêmement rare), “acceptation avec des révisions mineures” ou “avec des révisions majeures” (c’est le plus courant), ou encore “refus de publication” (cela peut concerner plus de 50% des papiers soumis dans de très bons journaux).

Sur la base des recommandations des relecteurs, l’éditeur rend une décision agrégée aux auteurs de la soumission, leur communique les retours des relecteurs (sans citer leurs noms et affiliations) et la position du journal. Le cas échéant, il leur demande de répondre point par point aux remarques des relecteurs et de soumettre une nouvelle version améliorée de leur papier, qui subira un 2ème cycle de “peer-review”. Et ainsi de suite. Deux cycles permettent souvent de prendre une décision finale, mais dans les revues de très grande qualité, 3, voire plus rarement 4 ou 5 cycles sont possibles, pour corriger finalement les détails les plus précis faisant encore l’objet de remarques.

Il va sans dire que l’éditeur n’est en aucun cas responsable des opinions exprimées par les relecteurs, il joue le rôle d’intermédiaire, de modérateur, voire il tranche entre une décision ou une autre si les relecteurs expriment des opinions divergentes.

Voici notre exemple. Le manuscrit du GEMS apparaît sous forme d’images reprises du texte complet référencé ci-dessous, puis vient la décision de l’éditeur, et enfin, les remarques des relecteurs de différentes disciplines concernées par l’extrait choisi du rapport. 

Il nous paraît indispensable de préciser qu’une telle pratique est tout-à-fait standard dans la recherche scientifique, elle ne vise aucunement à mettre en cause la qualité scientifique des auteurs d’un papier ni la qualité de leurs recherches. La relecture se base exclusivement sur le contenu du document et sa forme. Chaque reviewer remet un avis scientifique objectif, indépendant, donc éventuellement différent des autres, car se focalisant sur l’une ou l’autre partie du document qui lui pose le plus de questions. Certains sont enthousiastes, d’autres, négatifs; certains questionnent la démarche générale, d’autres, des détails; certains vont se recouper, d’autres, diverger; certains font des remarques de fond, d’autres, de forme; certains seront longs, d’autres, courts; certains peuvent mal comprendre le texte, d’autres, se tromper; certains acceptent le papier soumis, d’autres, le refusent… C’est comme cela que ça se passe réellement pour les articles scientifiques. La démarche vise en effet à donner aux auteurs un droit de réponse et l’opportunité d’améliorer leur texte. En l’occurrence, dans la crise que nous connaissons, l’objectif, commun aux auteurs et à l’éditeur, est de démontrer et quantifier, de la manière la plus précise et non univoque possible, le risque réel que représenterait la réouverture, à court terme, des métiers de contact.

Comité éditorial de la review :

Vinciane Debaille ULB
Melanie Dechamps UCLouvain/Cliniques Saint-Luc
Guillaume Derval UCLouvain
Christine Dupont UCLouvain
Damien Ernst ULiège
Denis Flandre UCLouvain
Raphael Jungers UCLouvain
Pierre-Francois Laterre UCLouvain/Cliniques Saint-Luc
Raphael Lefevere Université de Paris
Quentin Louveaux ULiège
Yves Moreau KULeuven
Bernard Rentier ULiège
Pierre Schaus UCLouvain

Réponse de l’éditeur aux auteurs : 

Votre manuscrit a été considéré avec attention par nos relecteurs et sur base de leurs retours, il ne peut pas être publié dans sa forme actuelle.

Nous reconnaissons cependant l’originalité, l’intérêt et l’importance de vos résultats et de vos conclusions. Des révisions majeures sont dès lors indispensables en vue de publication, telles que détaillées par les relecteurs ci-dessous. Nous attendons vos réponses point par point à toutes les remarques et questions formulées par chaque relecteur, ainsi qu’une version corrigée de votre papier présentant de manière explicite, les modifications effectuées, le plus rapidement possible. Votre nouvelle version sera reconsidérée avec intérêt par notre comité éditorial dans les plus brefs délais. 

Meilleures salutations…

Reviewer 1 : 

Les données présentées par les auteurs dans leur figure 9 sont originales et méritent publication, mais pour cela, elles doivent être consolidées. L’article requiert donc les révisions substantielles suivantes.

1° Les auteurs doivent donner la référence de leur base de données RSZ. De préférence, celle-ci devrait être publique ou, à tout le moins, les données nécessaires à l’argumentation du papier. En particulier, la Table 1 doit être complétée avec les chiffres concernant tous les secteurs utilisés comme base de comparaison.

2° La méthodologie et les données complètes (nombres exacts de personnes, de cas, de tests …) utilisées pour calculer l’incidence dans chacun de ces secteurs doivent également être explicitées. 

3° Les données de la fig. 9 sont insuffisantes pour tracer entre les points, des lignes représentatives de la réalité, il faut plus qu’un point par semaine pour toutes les courbes et autant de points significatifs pour la courbe rouge que pour les autres, puisque l’une des plus importantes du papier. Ici, seulement 3 points, espacés de 2 semaines, sont disponibles pour la période la plus critique et ne permettent pas de discriminer exactement le pic, ni les phases de montée et descente. La discussion de la comparaison par rapport aux autres courbes n’est donc pas suffisamment étayée.

4° En particulier, vu le très petit nombre de points de mesure disponibles, la courbe rouge ne me semble pas permettre de conclure de manière univoque, que l’incidence pour les métiers concernés a été supérieure à 1000 pendant 3 semaines, ni même supérieure aux autres. 

5° Vu les chiffres limités disponibles et les incertitudes sur la position des points en ordonnée et en amplitude, les intervalles de confiance statistiques (box plots) devraient être calculés et représentés.

6° Le calcul de risque utilise un nombre de personnes que les professionnels de contact sont susceptibles d’infecter fixé de manière arbitraire à 50%. Ce chiffre devrait être validé par une référence de l’état de l’art. L’étude américaine référencée en [1]  ci-dessous indique en effet, avec mesures barrière, un taux plutôt proche de 0%, sur un échantillon limité. Par rapport à une telle incertitude, un intervalle de confiance doit absolument être établi.

[1] Absence of Apparent Transmission of SARS-CoV-2 from Two Stylists After Exposure at a Hair Salon with a Universal Face Covering Policy —Springfield, Missouri, May 2020 Weekly / July 17, 2020 / 69(28);930-932.

Reviewer 2 :

Je trouve l’analyse effectuée sur la figure 9 relativement décevante. Quelques remarques et points d’amélioration:

  • L’incidence peut cacher un biais dans la manière dont les tests ont été effectués. Peut-être que les coiffeurs ont été plus testés que le reste de la population? Rien ne permet de l’infirmer ou de le confirmer ici. 
  • Il serait donc intéressant de montrer en parallèle le nombre de tests effectués par professionnel (donc bien sous la forme d’un ratio test/habitant). Une différence entre le nombre de tests effectués par coiffeur (par exemple) et le nombre de tests effectués par employé (db RSZ/ONSS) serait un problème; au contraire, montrer que le ratio (taux de positivité) est similaire renforcerait l’argument.
  • Montrer le nombre absolu de tests sur ces populations serait également intéressant, pour éviter un hypothétique effet aléatoire dû à un trop faible nombre de tests.
  • La comparaison avec la courbe de la population générale est inutile car trompeuse. D’abord, vous n’en parlez que peu dans le texte; et la population générale contient beaucoup de personnes ne travaillant pas/plus (jeunes, retraités). 
  • La comparaison avec l’incidence dans la population active (db RSZ/ONSS) est intéressante mais peut ne pas être assez fine : il a été démontré qu’un biais socio-économique existe dans les mécanismes de contamination. Prendre en compte les différences d’âge, de sexe, de rémunération, d’études, de métiers, … permettrait d’appuyer le propos. 
  • Pour appuyer le point précédent: l’âge semble être un facteur prépondérant ignoré ici. Je n’ai pas trouvé de données pour la Belgique, mais la pyramide des âges des coiffeurs français semble fort différente de celle de la population générale ou active (https://www.inrs.fr/dms/inrs/CataloguePapier/DMT/TI-TC-99/tc99.pdf, page 2). Il faudrait donc comparer avec un échantillon de population comparable. La pyramide des âges des coiffeurs belges devrait être extractible de la BDD ONSS.
  • Idem pour les différences de % d’hommes et de femmes dans les métiers de contact; or, dans la population active entre 20 et 59 ans, les cas de Covid-19 détectés parmi les femmes sont de 20 à 30% plus élevés que pour les hommes.
  • La BDD RSZ/ONSS comprend-elle les indépendants ou seulement les employés? Et la liste des tests attribués aux “coiffeurs” ?
  • Plus spécifiquement: comment est fait le recoupement entre la BDD ONSS et celle des tests? 
  • Remarque mineure: merci d’indiquer RSZ/ONSS plutôt que RSZ, ce n’est pas évident à comprendre à la lecture.

Par ailleurs, merci d’indiquer une référence donnant le taux de 20% de contamination effective.

Reviewer 3 :

Merci de cette contribution importante à l’état de l’art. Je recommande les modifications mineures suivantes :

  • Pourriez-vous expliquer la phrase “Stores personnel scores below the general RSZ population” ? Merci de discuter les raisons de cette observation très importante. 
  • La qualité du graphique de la fig. 9 doit être améliorée. Elle ne rencontre pas les standards de qualité habituels.
  • En ce qui concerne le calcul de risques, merci de décrire aussi la situation hors pic épidémique. Actuellement, l’incidence sur 7 jours est plus proche de 130 cas pour 100000 selon Sciensano. Merci de compléter votre discussion et d’étoffer votre conclusion. Il serait intéressant de discuter l’impact du chiffre obtenu (+/- 185 par jour) par rapport au nombre total de cas en Belgique (de l’ordre de 2000 par jour) et au risque relatif d’hospitalisations et de décès supplémentaires. 
  • Pourriez-vous donner une référence pour l’effet des séchoirs (hair dryers) sur la propagation aérosol du Covid-19 ? A défaut, expliciter ou retirer.
  • Corriger “by half the 14-day incidences” par “by the half of the 14-day incidences”.

Reviewer 4 :

Cette analyse sur les métiers de contact présente l’intérêt d’utiliser des données propres à la Belgique. Cependant, le reviewer émet de sérieuses réserves quant à la validité des conclusions chiffrées pour les raisons détaillées ci-dessous.

L’argument principal mis en avant pour évaluer les risques des métiers de contact est la formule suivante:

Nombre de contacts à risque sur une période donnée généré par les métiers de contact sur les clients = NP  x I x N x D x C

NP = nombre de professionnels (unité = personnes)

N = nombre de semaines considérées dans la période (unité = semaines)

I = incidence (unité = personnes/100K/semaine)

D = nombre de jours contagieux sans symptôme (unité = jours)

C = nombre de clients par jours (unité = personnes par jour)

Prenons maintenant le point de vue du coiffeur contaminé par ses clients (et pas l’inverse). Selon la même formule, nous pouvons estimer le nombre de contacts à risque rencontrés par le coiffeur. Il suffit pour cela d’utiliser l’incidence de la population globale. L’incidence utilisée dans le rapport du GEMS est de 1000 pour les métiers de contact. Soyons conservateurs et utilisons 750 pour l’incidence de la population. Selon la formule, les métiers de contact ont subi 50,000 x (750/100,000 x 3) x 2 x 10 = 22,500 contacts rapprochés dangereux sur 3 semaines. Supposons comme dans le rapport de manière conservative que 20% de ces contacts dangereux ont donné lieu à des contaminations. Cela signifie 4,500 infections supplémentaires sur trois semaines, soit 1500 par semaine, ou encore une incidence additionnelle de 3000 (en plus de l’incidence normale de la population!) par semaine (car NP = 50,000).  Ceci ne semble pas compatible avec l’incidence rapportée dans la courbe de la figure 9 qui plafonne à 2100 au maximum pour la semaine du 27/10. Il nous semble que l’argument des auteurs montre que selon leur propre courbe et hypothèses, que le modèle semble exagérer les contagions effectives dans les métiers “hair and beauty”.

Nous souhaiterions également une justification du 20% de contagions par rapport aux contacts à risque malgré les gestes barrière. Est-ce qu’une étude pourrait être référencée pour venir soutenir cette valeur du paramètre de la formule ?

Nous souhaiterions au minimum obtenir un descriptif de quelques caractéristiques (âge, sexe, etc) permettant de prendre connaissance de biais possibles et les corriger éventuellement s’ils sont significatifs selon la méthodologie utilisée dans l’étude norvégienne.

Finalement, il faudrait rendre disponibles les données (éventuellement à la demande)  afin de rendre le calcul du graphique 9 reproductible. Nous n’avons aucune idée de la taille de l’échantillonnage que représente le data-set. Il est nettement moins lisse que celui que nous pouvons calculer sur base des données de Sciensano (ci-dessous). Pourquoi le présenter par semaine plutôt que par jour avec une fenêtre glissante et centrée ? Vous pourriez par exemple utiliser un rééchantillonnage pour calculer une marge d’erreur sur cette incidence. Il est très important de le faire pour permettre les comparaisons de manière fiable.

En conclusion, nous recommandons une major revision prenant en compte les remarques afin de pouvoir renforcer la confiance dans les conclusions avancées.

Extrait du rapport du GEMS référencé par

Beheerstrategie (19/01/2021) | Stratégie du gestion (19/01/2021)”,  pp. 7-10.

Envisageons dès à présent un allègement significatif des mesures non-pharmaceutiques contre la Covid-19 au fur et à mesure de la vaccination des personnes les plus à risques

« Lorsque tous les résidents des maisons de repos, du moins ceux qui le désirent (80% d’entre eux +/-), auront reçu leur deuxième dose de vaccin, vers la mi-février, nous aurons protégé au moins une population fragile qui a payé de sa vie, de manière démesurée, le prix de cette pandémie. Si le vaccin s’avère aussi efficace que prévu, le nombre de décès global devrait diminuer. Mais ces personnes âgées ne représentent qu’un cinquième des hospitalisations, et malgré la vaccination, il restera encore un grand nombre de personnes infectables. Et dans ce groupe, il y a beaucoup de gens qui sont aussi à risque. Ce n’est donc qu’après la vaccination des plus de 65 ans notamment que l’on pourra voir un premier impact sur les hospitalisations […] Et ce n’est qu’à ce moment-là que les nouvelles infections pourront être un facteur moins important, si la population cible est bien protégée, mais pour cela il faudra attendre avril ou mai », s’est avancé Yves Van Laethem.  26/01/2001 [7]

Sans entrer ici dans une analyse ou un débat critique de la stratégie vaccinale choisie en Belgique, en réponse à l’appel du Prof. Rudi Cloots, vice-recteur de l’ULg [12] et autres interventions récentes dans les médias, nous souhaitons compléter ces propos avec des éléments chiffrés qui permettent de donner des perspectives claires d’allègement (progressif, mais rapide et significatif) des mesures de restriction que nous connaissons.

La stratégie belge de vaccination vise prioritairement à vacciner les personnes en maisons de repos et de soin (MRS), le personnel des institutions de soins et le personnel soignant de première ligne [11]. Les tranches les plus âgées de la population sont les plus à risque pour les hospitalisations et les décès liés à la Covid-19 en Belgique [4] : 42% des décès concernent les MRS, 82% les plus de 75 ans (ou 75+ = [75, age max]) [1] et 53%, les plus de 85 ans (ou 85+= [85, age-max]). La moitié des personnes hospitalisées pour la Covid-19 en Belgique ont plus de 70 ans [3,6].

Les 85+ représentent 335.000 personnes en Belgique [2] et les 75+, 1 million de personnes. Au rythme de vaccination actuel (environ 200.000 premières doses sur 20 jours), qui doit être accéléré jusqu’à 24.000 doses quotidiennement en Wallonie [8], la couverture vaccinale pourrait protéger 30% des personnes les plus à risque au 1er mars et 70% au 1er avril 2021.  Si le vaccin fonctionne comme annoncé par les études cliniques, nous devrions donc observer une réduction sensible des hospitalisations et de la surmortalité liées à la Covid-19 au cours de cette période, éloignant les risques de surcharge des hôpitaux.

Si l’on veut maintenir l’adhésion de la population à la politique menée, il est important d’avoir des échéances de perspectives positives.

Si, comme annoncé depuis le début de l’épidémie, l’objectif des mesures de gestion de crise est d’éviter une surcharge des hôpitaux et de limiter la mortalité, nos dirigeants doivent s’engager, dès à présent, sur un allègement significatif des mesures impactant le fonctionnement normal de la société, au fur et à mesure que les personnes de plus de 75 ans ou avec facteurs de co-morbidité sont protégées.

L’immunité collective (estimée à une couverture vaccinale de 70% [9]) représente un idéal. Mais l’horizon temporel pour atteindre celle-ci (septembre) avant d’assouplir une partie des mesures sanitaires ne nous paraît pas acceptable socialement, avec une partie importante de la population belge en grande souffrance.

Mettons donc, dès maintenant, l’accent sur la protection des personnes à risque, par le renforcement des gestes barrière et l’évitement des comportements à risques à leur égard, l’utilisation des tests rapides (comme cela semble bien fonctionner pour les MRS en Wallonie), le renforcement du système de santé et des traitements médicaux précoces et à long terme. Ceci, avec l’avancée de la vaccination, permettra aux autres Belges de retrouver une vie sociale suffisante et en particulier aux jeunes, de retrouver un enseignement normal, le plus rapidement possible. Nous devons aussi dès à présent réinvestir massivement dans leur éducation, leur bien-être et leur avenir pour panser les plaies liées à ces mesures sanitaires qui les auront durement impactés pendant presque un an. 

Toutes ces propositions doivent faire l’objet d’un débat démocratique et de choix clairs, impliquant le parlement et l’ensemble des forces vives de notre société. Nous ne souhaitons pas imposer des solutions, mais contribuer au débat par des évaluations chiffrées.

Auteur.e.s par ordre alphabétique:

Vinciane Debaille, ULB
Denis Flandre, UCLouvain
Raphael Jungers, UCLouvain
Pierre-François Laterre, UCLouvain
Yves Moreau, KU Leuven
Pierre Schaus, UCLouvain

[1] https://epistat.wiv-isp.be/covid/covid-19.html
[2] https://bestat.statbel.fgov.be/bestat/crosstable.xhtml?view=c1649c18-ea66-4286-9310-2413e74134f8
[3] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly_report_FR.pdf
[4] https://www.info-coronavirus.be/fr/vaccination/#groupe-cibles 
[6] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_THEMATIC%20REPORT_COVID-19%20HOSPITALISED%20PATIENTS_FR.pdf
[7] https://www.lalibre.be/belgique/societe/le-nombre-moyen-d-infections-au-covid-19-repart-a-la-hausse-suivez-le-point-presse-des-experts-en-direct-600fe6177b50a652f71f81f0
[8] https://plus.lesoir.be/351238/article/2021-01-26/vaccination-en-wallonie-deja-critiquee-la-carte-pourrait-etre-amendee
[9] https://bx1.be/news/vaccins-70-des-belges-vaccines-et-limmunite-collective-dici-septembre/
[10] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_Weekly%20report_20210115%20-%20FR.pdf
[11] https://plus.lesoir.be/351406/article/2021-01-26/tout-ce-quil-faut-savoir-sur-la-campagne-de-vaccination-en-wallonie-infographie
[12] https://www.levif.be/actualite/belgique/covid-j-accuse-le-coup-carte-blanche/article-opinion-1384715.html

Plaidoyer pour la réouverture de nos auditoires au plus vite

Pleidooi voor de heropening van de auditoria bij de start van het tweede semester

Les universités et hautes-écoles belges sont en code rouge depuis presque trois mois, ce qui implique l’absence de cours en auditoires depuis lors. Considérant que cette situation n’est pas tenable, notre groupe d’analyse multidisciplinaire plaide pour que soit discutée la réouverture de nos auditoires dès la rentrée de février 2021. Cette réouverture doit s’accompagner d’un protocole scientifique complet de gestion du risque et d’étude des résultats. Cette demande s’appuie sur les éléments suivants : 

1) Il y a un véritable besoin de prise en charge de la santé mentale de la population. Dans nos universités et hautes-écoles, il est impératif de nous préoccuper de nos étudiant.e.s et de leur offrir une perspective de sortie de l’enfermement dans lequel ils et elles sont réduits. La gravité de la situation à ce sujet est largement documentée [1,2,3]. Une étude de Sciensano le reconnaissait déjà en mai 2020 [4]. En France, un jeune sur six a arrêté ses études, 30 % ont renoncé à l’accès aux soins, plus de 50 % sont inquiets pour leur santé mentale.

2) Le niveau d’incidence de l’épidémie en Belgique dans la tranche d’âge 20-29 est de maximum 1.5 pour 1000 sur 7 jours depuis début décembre. Le risque d’avoir un étudiant contagieux et non détecté dans un auditoire est donc très faible. Ceci est confirmé par le nombre très limité de certificats de maladie ou de quarantaine COVID rentrés par nos étudiant.e.s pour la session d’examens de janvier 2021. De plus, une étude de l’université de Boulder [5] indique qu’avec les mesures sanitaires basées sur les masques, le respect des distances, l’utilisation de gel hydroalcoolique, et une ventilation efficace, le risque que cet.te étudiant.e en contamine un.e autre dans le même auditoire lors d’un cours d’une heure serait aussi inférieur à 1 %. On voit donc que, à condition que les mesures adéquates soient prises, le risque effectif de propagation de l’épidémie est très limité et tout à fait gérable.

3) En pleine pandémie aux Etats-Unis, l’université de Brown maintient depuis avril, un taux de positivité très faible sur son campus, bien inférieur à 1% [6]. Il n’y a rien de miraculeux ici. Leur protocole s’appuie simplement sur les mesures dont les études scientifiques ont validé  l’efficacité : enseignement co-modal, testing, tracing, prévention, éducation, adhésion et  engagement des étudiants, etc.. [7]

4) Nous avons tous les moyens et ressources nécessaires pour adopter une approche responsable dans nos universités. Ceci permettrait, en utilisant des tests rapides de qualité actuellement sous-exploités, les laboratoires universitaires, ainsi que nos capacités d’étude et de suivi multidisciplinaires (médical, épidémiologique, mathématique, statistique, comportemental,…), de définir et d’affiner un protocole de reprise d’activités de manière sécurisée.

5) Les contacts sociaux constituent un besoin fondamental, en particulier à cet âge de la vie. La réouverture des auditoires, dans les conditions décrites ci-dessus, permettrait de satisfaire ce besoin de manière sécurisée. Elle permettrait d’améliorer significativement la qualité de l’enseignement. Fournir à la jeunesse un enseignement de qualité est le devoir de toute société, et l’une des fonctions essentielles de l’Université.

L’épidémie de Covid-19 est à un bas niveau en Belgique depuis maintenant plusieurs semaines, avec une amélioration lente mais constante. A moins d’une reprise réelle de l’épidémie, il est de notre responsabilité d’envisager, de manière urgente, une réouverture au moins partielle des auditoires à nos étudiant.e.s du supérieur, dès la rentrée de début février. Selon les critères OMS, et au vu de l’état actuel de l’épidémie en Belgique, tous les établissements d’éducation doivent être ouverts avec des mesures de lutte anti-infectieuse [8]. Ceci se ferait en accord avec les codes couleurs de la CFWB et suivant une stratégie innovante et volontaire. 

Ne faut-il pas, cette fois, faire confiance aux étudiant.e.s et leur donner l’opportunité d’être des acteurs concrètement engagés dans la poursuite de leurs études ? Les former et les motiver à éviter les comportements à risque, sur nos campus et dans leur vie sociale ? Ainsi, les seules contaminations significatives qui pourraient avoir lieu en rouvrant les auditoires sont celles de la connaissance.

Vinciane Debaille ULB
Melanie Dechamps UCLouvain/Cliniques Saint-Luc
Christine Dupont UCLouvain
Damien Ernst ULiège
Denis Flandre UCLouvain
François Gemenne ULiège
Vincent Laborderie UCLouvain
Pierre-François Laterre UCLouvain/Cliniques Saint-Luc
Yves Moreau KULeuven
Claude Oestges UCLouvain
Pierre Schaus UCLouvain
Olivier Servais UCLouvain


[1] https://www2.assemblee-nationale.fr/15/autres-commissions/commissions-d-enquete/commission-d-enquete-pour-mesurer-et-prevenir-les-effets-de-la-crise-du-covid-19-sur-les-enfants-et-la-jeunesse/(block)/73812;
[2] https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/covid-19-une-enquete-pour-suivre-l-evolution-des-comportements-et-de-la-sante-mentale-pendant-l-epidemie;
[3] Ettman, C.K., et al. (2020) Prevalence of Depression Symptoms in US Adults Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Network Open.doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.19686.; 
[4] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/Report1_COVID-19HIS_FR_2.pdf
[5] https://cires.colorado.edu/news/covid-19-airborne-transmission-tool-available
[6] https://healthy.brown.edu/testing-tracing/dashboard
[7] https://healthy.brown.edu/life-campus
[8] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf



Pleidooi voor de heropening van de auditoria bij de start van het tweede semester

Op de Belgische universiteiten en hogescholen geldt al bijna drie maanden code rood, wat betekent dat er sindsdien geen hoorcolleges meer plaatsvinden. Onze multidisciplinaire studiegroep vindt deze situatie niet langer houdbaar en pleit voor een debat over de heropening van de auditoria bij de start van het tweede semester in februari 2021. Deze heropening moet gepaard gaan met een integraal wetenschappelijk protocol wat betreft risicobeheer en resultaatopvolging. De vraag van onze groep is gebaseerd op de volgende elementen: 

1) De mentale gezondheid van de bevolking is een prioritaire bekommernis. Ook voor de universiteiten en hogescholen is het geestelijk welzijn van de studenten een urgente uitdaging. Het is een absolute vereiste de studenten een perspectief aan te bieden door hun huidige isolement te doorbreken. De ernst van de situatie in dit opzicht is vrij goed gedocumenteerd [1,2,3]. Een studie van Sciensano heeft dit reeds in mei 2020 onderkend [4]. In Frankrijk heeft één op de zes jongeren de studie gestaakt, heeft 30% geen toegang meer tot gezondheidszorg en maakt meer dan 50% zich zorgen over zijn of haar mentale gezondheid.

2) In België bedraagt, voor de leeftijdsgroep 20-29 jaar, het incidentieniveau van de epidemie maximaal 1,5 per 1000 gedurende 7 dagen, sinds begin december. Het risico op de aanwezigheid in een auditorium van een besmettelijke en niet-gedetecteerde student is dus zeer gering. Dit wordt bevestigd door het uiterst beperkte aantal COVID ziekte- of quarantaineattesten die de studenten hebben ingediend voor de examenzittijd van januari 2021. Bovendien blijkt uit een studie van de Universiteit van Boulder [5] dat preventieve maatregelen zoals mondmaskerdracht, het bewaren van afstand, gebruik van ontsmettingsgel en doeltreffende ventilatie, het risico van onderlinge besmetting tijdens een les van één uur in hetzelfde auditorium tot minder dan 1% terugdringen. Hieruit volgt dat, mits er adequate maatregelen worden genomen, het effectieve risico op verspreiding van de epidemie zeer beperkt en goed beheersbaar is.

3) In volle epidemie heeft Brown University in de Verenigde Staten sinds april een zeer laag percentage positieve gevallen op haar campus weten te handhaven, gevoelig lager dan 1% [6]. Een mirakel is dit evenwel niet te noemen. Het protocol van de Brown University is immers gestoeld op een aantal maatregelen waarvan de doeltreffendheid door wetenschappelijk onderzoek is bevestigd: co-modaal onderricht, testen, tracing, preventie, scholing, medewerking en betrokkenheid vanwege de studenten, enz. [7]

4) Wij beschikken in onze universiteiten over alle nodige middelen en mogelijkheden voor een verantwoordelijke en veilige hervatting van de activiteiten, dankzij een fijnmazig opgesteld protocol: snelle en kwalitatieve tests (die tot op heden onderbenut zijn), universitaire laboratoria alsmede multidisciplinaire (medische, epidemiologische, wiskundige, statistische of gedragswetenschappelijke) expertise op het gebied van studie en opvolging. 

5) Sociaal contact is voor iedereen een fundamentele behoefte, maar zeker voor de leeftijdscategorie van onze studenten. De heropening van de auditoria, onder de hierboven beschreven voorwaarden, zou het mogelijk moeten maken op een veilige manier in deze behoefte te voorzien. Kwaliteitsonderwijs verstrekken aan jongeren is de plicht van elke samenleving en een wezenlijke opdracht van de universiteit: het hervatten van colleges op de campus zou de kwaliteit van het onderwijs aanzienlijk ten goede komen.

De COVID-19-epidemie bevindt zich in België al enkele weken op een laag niveau en kent een langzame maar gestage verbetering. Tenzij de epidemie weer zou opflakkeren, zien wij het als onze dringende verantwoordelijkheid om minstens een gedeeltelijke heropening van de auditoria voor de studenten in het hoger onderwijs te overwegen, en wel bij de start van het tweede semester, begin februari. Volgens de criteria van de WHO, en gezien de huidige toestand van de epidemie in België, kunnen alle onderwijsinstellingen worden geopend met inachtneming van de nodige anti-COVID-maatregelen [8]. Dit zou kunnen gebeuren in overeenstemming met de kleurcodes van de Vlaamse Gemeenschap en volgens een innoverende en voluntaristische strategie. 

Het komt er nu op aan vertrouwen te hebben in de studenten en hen de kans geven actief en concreet betrokken te zijn bij de voortzetting van hun studie. Wij kunnen hen vormen en motiveren om risicogedrag op de campus en in hun sociaal leven te vermijden. Op die manier zal de heropening van de auditoria geen andere vorm van “besmetting” veroorzaken dan kennisoverdracht.


[1] https://www2.assemblee-nationale.fr/15/autres-commissions/commissions-d-enquete/commission-d-enquete-pour-mesurer-et-prevenir-les-effets-de-la-crise-du-covid-19-sur-les-enfants-et-la-jeunesse/(block)/73812;
[2] https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/covid-19-une-enquete-pour-suivre-l-evolution-des-comportements-et-de-la-sante-mentale-pendant-l-epidemie;  
[3] Ettman, C.K., et al. (2020) Prevalence of Depression Symptoms in US Adults Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Network Open.doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.19686.; 
[4] https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/Report1_COVID-19HIS_FR_2.pdf
[5] https://cires.colorado.edu/news/covid-19-airborne-transmission-tool-available
[6] https://healthy.brown.edu/testing-tracing/dashboard
[7] https://healthy.brown.edu/life-campus
[8] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336653/WHO-2019-nCoV-Adjusting_PH_measures-2020.2-fre.pdf


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